屠俊標，程世豪，紀思成

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海200040

胃癌是最為常見的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率居各種惡性腫瘤的首位。胃癌患者的生存情況及臨床預后均較差，對患者生活質(zhì)量造成了嚴重影響。胃癌的發(fā)生是一個多因素共同作用的結(jié)果，其中飲食、環(huán)境以及生活習慣與胃癌的發(fā)生發(fā)展具有著密切的聯(lián)系。與此同時，這些因素的改變也可影響機體的正常代謝功能，增加2型糖尿病發(fā)生的危險性。因此，胃癌合并2型糖尿病患者的比例也隨之升高。目前對胃癌患者的臨床治療仍以手術治療為首選方案，由于胃癌術后患者的機體免疫力受到一定創(chuàng)傷，術后患者容易并發(fā)各種細菌感染。而糖尿病患者由于體內(nèi)炎性反應的增加以及機體免疫系統(tǒng)信號的異常，病原菌感染的風險較高。胃癌合并2型糖尿病患者術后肺部感染的發(fā)病機制復雜，但機體免疫功能紊亂和炎性細胞因子在其發(fā)病中起關鍵作用。巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）是近年發(fā)現(xiàn)的重要的促炎細胞因子，能促進腫瘤壞死因子和白細胞介素等多種炎性介質(zhì)的分泌，參與多種炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展，且兩種因子與多種腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移相關。所以，本研究探討分析胃癌合并2型糖尿病患者術后肺部感染對MIF、MMP9及凝血功能的影響，為臨床胃癌合并2型糖尿病患者通過細胞因子進行早期診斷和治療術后肺部感染提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院接受手術治療的胃癌合并2型糖尿病患者的病歷資料。納入標準：①均經(jīng)手術后病理檢查證實為胃癌；②符合世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會提出的2型糖尿病相關診斷標準；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他腫瘤，嚴重肝、腎、心功能障礙，免疫系統(tǒng)疾病，血液疾病等；②術前合并感染性疾??；③胃癌肝、腎、腹腔等轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入、排除標準，共納入83例胃癌合并2型糖尿病患者，其中男性48例，女性35例；年齡44～70歲，平均（54.83±7.42）歲；糖尿病病程 1～11年，平均（3.75±1.21）年；發(fā)生術后肺部感染21例，術后肺部感染發(fā)生率為25.30%。根據(jù)術后是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組（

n

=21）及無肺部感染組（

n

=62），兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 病原菌鑒定

肺部感染診斷標準符合相關診斷標準。采集患者術后痰液標本，進行培養(yǎng)分離，使用全自動微生物分析儀（美國BD Phoenix 100型）進行病原菌鑒定。

1.3 觀察指標

①手術前后監(jiān)測患者血糖情況，比較肺部感染與無肺部感染患者術后24 h血糖控制水平，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2-hour post-challenge glucose，P2hPG）以及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。②采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肺部感染患者與無肺部感染患者血清MIF、MMP9表達情況。③采用STAR evolution全自動凝血分析儀進行凝血分析，凝血指標包括血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）以及D-二聚體（D-dimer，D-D）。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

21例術后發(fā)生肺部感染患者中，共分離出病原菌29株，其中以革蘭陰性菌感染為主，構(gòu)成比為62.07%；其次為革蘭陽性菌，構(gòu)成比為34.48%；真菌感染1株，構(gòu)成比為3.45%。（表2）

表2 術后肺部感染患者病原菌分布及構(gòu)成比（ n=29）

2.2 血糖情況的比較

肺部感染組患者FPG、P2hPG以及HbA1c水平均高于無肺部感染組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者血糖情況的比較（± s）

2.3 MIF、MMP 9水平的比較

肺部感染組患者血清MIF及MMP9水平均明顯高于無肺部感染組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者MIF、MMP 9水平的比較（ μg/L，± s）

2.4 凝血功能指標的比較

肺部感染組患者PT、APTT、TT以及D-D水平均明顯高于無肺部感染組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）；兩組患者FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者凝血功能指標的比較（± s）

3 討論

胃癌是臨床上最為常見的一種惡性腫瘤，近些年來胃癌發(fā)病率及病死率均呈逐年升高趨勢，而2型糖尿病及其相關并發(fā)癥是目前嚴重威脅人類健康的代謝綜合征。隨著中國人口老齡化不斷加劇，胃癌合并2型糖尿病患者在臨床工作中越來越常見。目前對于胃癌的臨床治療仍以手術治療為主，而手術創(chuàng)傷同時又是2型糖尿病發(fā)病的高危因素，由于胃癌手術患者肝臟及其他臟器對葡萄糖的利用受限，機體胰島素抵抗較為嚴重，因此血糖控制更為困難。對于2型糖尿病患者，若血糖控制效果不佳，可進一步促進病原菌在機體內(nèi)的生長以及繁殖，同時可導致血漿滲透壓的增加，而降低白細胞黏附、趨化以及吞噬能力，引起機體內(nèi)免疫能力的降低。因此，對于胃癌合并2型糖尿病患者，其術后發(fā)生呼吸道感染的風險較非糖尿病患者顯著升高。

本研究中，83例胃癌合并2型糖尿病患者術后肺部感染發(fā)生率為25.30%，術后肺部感染常見病原菌為革蘭陰性菌，占62.07%，與學者報道結(jié)果相似，提示胃癌合并2型糖尿病患者術后肺部感染發(fā)生率較高，應引起臨床醫(yī)師的高度重視。對比分析肺部感染患者血糖控制情況，結(jié)果顯示，肺部感染患者FPG、P2hPG以及HbA1c水平均高于無肺部感染患者，提示患者術后血糖控制差、血糖水平高，可能是引發(fā)術后肺部感染發(fā)生的相關因素，因此在臨床工作中，對于合并糖尿病的胃癌患者應更加注重圍手術期血糖控制。

MIF作為近年來研究的熱點之一，其不僅具有炎性介質(zhì)功能，同時也是具有氧化還原酶、變位酶功能的一種內(nèi)分泌激素物質(zhì)。MIF促進炎性作用主要體現(xiàn)在促進巨噬細胞的活化并形成正反饋環(huán)路；此外，可抑制p53通路，從而抑制巨噬細胞的凋亡，促進炎性反應的持續(xù)存在；并可促進多種炎性因子的釋放，從而具有拮抗抗炎物質(zhì)的作用。研究顯示，MIF與機體多種感染有關。MMP9是一種基質(zhì)金屬蛋白酶，在血管形成過程中MMP9具有強烈的酶催化作用，研究顯示，MMP9表達水平在胃癌細胞侵襲轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生著關鍵性作用。本研究結(jié)果顯示，肺部感染患者血清MIF以及MMP9水平均明顯高于無肺部感染患者，與其他報道結(jié)果相似，提示對于胃癌合并2型糖尿病術后感染患者，可引起機體炎癥水平的顯著提高，同時激活MMP9表達水平，可能與機體狀態(tài)的改變以及促進胃癌細胞的發(fā)生發(fā)展有關。MMP9水平的升高表明可能術后肺部感染對患者術后疾病遠期預后有一定影響，需進一步深入研究分析。此外，本研究對比兩組患者機體凝血功能指標變化，結(jié)果顯示，肺部感染患者PT、APTT、TT以及D-D水平均明顯高于無肺部感染患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01），與學者報道結(jié)果相似，表明術后肺部感染的發(fā)生，可激活患者機體凝血系統(tǒng)，從而引起機體處于一種高凝狀態(tài)。

胃癌合并2型糖尿病術后肺部感染患者在整個病程中都離不開血糖和尿糖的檢測，指導飲食、降糖治療的轉(zhuǎn)換，預防糖尿病酮癥酸中毒及低血糖的發(fā)生。應做好胃癌術后的常規(guī)護理，加強胃腸減壓和引流，同時肺部感染患者治療需采用相對敏感的藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦，但也要注意防止二次感染或多重感染的發(fā)生。同時，在臨床工作中，應加強胃癌早期篩查，盡可能提高早期手術比例，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率。綜上所述，胃癌合并2型糖尿病患者術后肺部感染發(fā)生率較高，術后肺部感染主要以革蘭陰性菌為主，肺部感染的發(fā)生可引起機體炎性反應的增加以及凝血功能的紊亂，應加強對患者圍手術期血糖控制，盡可能降低術后肺部感染風險。