王曉琴，楊鈺，馮麗玲

（中國計量大學 a.經(jīng)濟與管理學院，浙江 杭州 310012；b.研究生院，浙江 義烏 322000）

一、相關(guān)研究述評

保障失能失智人群有質(zhì)量、有尊嚴地活著越來越成為國際社會普遍關(guān)心的熱點問題。2019年國務(wù)院政府工作報告特別提及要完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度，擴大長期護理保險的試點范圍。

長期護理保險的核心要素是籌資問題。孫凌雪等運用2012—2017年青島市長期護理保險的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立了基金支出精算模型，以此來測算未來長期護理保險基金的資金支出和政策扶持，他們認為，失能率決定了護理費用占GDP的比重，在低失能率下僅占0.04%，而在高失能率下占比將達到1.7%，且從這一指標來看，我國長期護理保險費用支出始終低于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）成員國家[1]。彭子璇和劉麗杭通過運用ILO籌資模型對湖南省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的老年人養(yǎng)老護理籌資模式進行測算，認為在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支持下，城鎮(zhèn)職工還需要每月繳納154.48元的養(yǎng)老費，這會導致職工繳費負擔過重，應該引入商業(yè)保險和社會資本來發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式[2]。曹信邦和陳強通過運用現(xiàn)收現(xiàn)付制下的基金平衡法來測算我國的長期護理保險繳費率，他們測算2015年我國長期護理保險總支出為2587.25億元，占GDP的比重為0.4%，繳費率為2.01%，但是預計2030年繳費率會達到3.59%[3]。Faical Akaichi等對15298名美國人是否購買長期護理保險進行樣本調(diào)查，評估保險及保單的強制性和自愿性、保險費和健康需求等保險屬性，通過隨機參數(shù)logit模型和異質(zhì)性評估發(fā)現(xiàn)，降低保費、提供終身福利和放棄體檢等因素會降低參保人的費用支出，進而提高保單接受率[4]。Irene Albarrán等認為，因為疾病而導致需要另一個人的照料或重大幫助這種偶發(fā)事件被定義為在進行日常生活的基本活動方面缺乏自主權(quán)，他們通過使用西班牙的EDAD 2008調(diào)查數(shù)據(jù)，提出了一種單獨的保險，這種保險主要關(guān)注被保險人在一生中因為疾病而帶來的失能的可能性[5]。

綜上所述，鑒于長期護理保險在發(fā)達國家已經(jīng)較為完善，國外學者對于長期護理保險的研究更趨于微觀細化以及可持續(xù)性發(fā)展方面。我國的長期護理保險尚在建立之初，國內(nèi)學者對于長期護理保險的研究大多是從宏觀制度設(shè)計、現(xiàn)有試點城市的實證分析等角度出發(fā)，且主要圍繞試點城市的籌資渠道，較少涉及不同護理水平下的籌資比例的測算。因此，我國廣大農(nóng)村地區(qū)能否照搬試點城市的長期護理保險籌資經(jīng)驗尚待學界進一步探討和研究，尤其是關(guān)于不同護理成本下的繳費率問題。

二、數(shù)據(jù)來源與基本模型

（一）數(shù)據(jù)來源

由于ILO籌資模型涉及參保人員及其基本收入、基金收入、護理服務(wù)利用率等不同類型的數(shù)據(jù)，所以本文數(shù)據(jù)主要來源于《中國統(tǒng)計年鑒—2019》、國家醫(yī)療保障局的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》、上海市衛(wèi)生健康委員會的《2017年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息》等。此外，還借鑒了青連斌在2017年發(fā)表的《我國養(yǎng)老機構(gòu)基本情況的調(diào)查與初步分析》中的相關(guān)數(shù)據(jù)[6]。

（二）基本模型

ILO籌資模型是國際勞工組織（ILO）和國際社會保障協(xié)會（ISSA）在2000年提出的適用于健康保險領(lǐng)域的一種籌資模型，主要是為了解決當時在國際范圍內(nèi)普遍存在的健康保險資金不足的問題[7]，模型遵循基金總體平衡的原則，即在某一時期，某項社會健康保險的收入現(xiàn)值應該與支出現(xiàn)值相等，以收定支，收支平衡。根據(jù)這一原則，可以得出從第1年到第t年的基金收支平衡等式。模型基本公式為：

其中：R（0）表示0年末的基金儲備金，CR（t）表示第t年的繳費率，TAB（t）表示第t年的參保人數(shù)的總收入，Vt表示第t年的折現(xiàn)率，TE（t）表示第t年的總支出。當t=1時，即可建立一年期社會健康保險籌資模型，因為基金收入受到參保人群數(shù)量、平均工資等多個因素的影響，基金支出受到基本管理成本、護理成本等因素的影響，所以可以將ILO籌資模型分成四個子模型。具體來看，ILO籌資模型由人口統(tǒng)計與經(jīng)濟模型、收入估計模型、成本估計模型和結(jié)果模型四個子模型組成。其中：人口統(tǒng)計模型用來測算參保人數(shù)即繳費人數(shù)，經(jīng)濟模型測算參保人員的收入狀況；收入估計模型通過繳費基數(shù)、繳費人數(shù)、繳費比率等數(shù)據(jù)測算基金的收入情況；成本估計模型通過保費支出、管理費用支出等測算基金的支出狀況；在經(jīng)過前三個模型后，即可利用結(jié)果模型測算出保險繳費率。長期護理保險屬于準公共產(chǎn)品，旨在提供社會福利，是社會健康保險的一部分，因此可以采用ILO籌資模型進行測算。本文在原有模型的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國農(nóng)村的具體情況對模型進行了一定的優(yōu)化改進，以更切合實際。

三、我國農(nóng)村地區(qū)長期護理保險繳費率測算

（一）參保人數(shù)與農(nóng)村地區(qū)勞動人口平均收入

1．參保人數(shù)。人口模型主要表示保險費繳納的人數(shù)基礎(chǔ)，基本公式為：

其中：t表示年份；LF（t）表示第t年的農(nóng)村勞動年齡人口；POPACT（t）表示t年處于勞動年齡的人口數(shù)，在本文中是指t年處于就業(yè)年齡的人口數(shù)；Ladfrr（t）表示t年的農(nóng)村勞動參與率。基于當前國家出臺的長期護理保險基本政策可以看到，長期護理保險具有普惠性，試點城市的長期護理保險參保對象即為醫(yī)療保險參保對象，所以在模型中默認農(nóng)村地區(qū)長期護理保險依附于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，參保新農(nóng)合的人員皆參與長期護理保險，所以此處采用新農(nóng)合的參保人數(shù)作為長期護理保險的參保人數(shù)。根據(jù)國家醫(yī)療保障局《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2018年底新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保人數(shù)為13038萬人，即LF（2018）=13038萬人。

2．農(nóng)村地區(qū)勞動人口平均收入。經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了長期護理保險的質(zhì)量和規(guī)模，經(jīng)濟模型通過GDP、勞動生產(chǎn)率測算研究對象的平均工資水平，基本公式為：

其中：E（t）表示t年農(nóng)村地區(qū)的勞動人數(shù)；GDP（t）表示t年我國的GDP總量；LPROD（t）表示t年全員勞動生產(chǎn)率；W（t）表示t年我國農(nóng)村地區(qū)的平均收入水平；ws（t）表示t年的工資占GDP的比重。

因為我國目前沒有農(nóng)村GDP、工資占GDP比重的公布數(shù)據(jù)，所以本文以熊啟泉使用的測算方法為基礎(chǔ)來測算相關(guān)數(shù)據(jù)[8]。熊啟泉認為通過使用生產(chǎn)法和收入法，農(nóng)村GDP=（農(nóng)林牧漁業(yè)增加值＋鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)增加值＋農(nóng)村非物質(zhì)生產(chǎn)部門所創(chuàng)造的增加值）×100/90，農(nóng)林牧漁業(yè)增加值、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)增加值、農(nóng)村非物質(zhì)生產(chǎn)部門所創(chuàng)造的增加值分別代表第一、二、三產(chǎn)業(yè)增加值。同時據(jù)熊啟泉調(diào)查，農(nóng)民除參加家庭經(jīng)營工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動和參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)外，每年約有10%的勞動時間用于家庭的自我服務(wù)和集體義務(wù)工，這部分時間創(chuàng)造的增加值并沒有在統(tǒng)計中被反映，但它們也屬于生產(chǎn)性活動，所以應乘以最后的系數(shù)。根據(jù)《中國農(nóng)村統(tǒng)計年鑒—2019》，2018年我國農(nóng)村農(nóng)林牧漁專業(yè)及輔助性活動增加值為67540.0億元，而我國自1988年之后不再對外公布鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)增加值這一數(shù)據(jù)，所以本文在熊啟泉的測算方法上加以改進。根據(jù)原農(nóng)業(yè)部在2009年出版的《新中國農(nóng)業(yè)60年統(tǒng)計資料》可以得到2008年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)、建筑業(yè)、交通運輸倉儲業(yè)、住宿餐飲業(yè)等行業(yè)的增加值，即農(nóng)村第二、三產(chǎn)業(yè)的增加值（見表1）。

表1 2008年我國農(nóng)村第二、三產(chǎn)業(yè)的增加值 單位：億元

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒—2019》，可以計算2008—2018年我國工業(yè)、建筑業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)的同比增長率，將此增長率推算至農(nóng)村地區(qū)第二、三產(chǎn)業(yè)的增長率，即可得到2008—2018年我國農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)、建筑業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)的增加值（見表2）。

表2 2008—2018年我國農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)第二、三產(chǎn)業(yè)的增加值 單位：億元

由算式：農(nóng)村GDP=（農(nóng)林牧漁業(yè)增加值+鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)增加值+農(nóng)村非物質(zhì)生產(chǎn)部門所創(chuàng)造的增加值）×100/90，可得：農(nóng)村GDP（2018）=2504137624萬元。

根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的《2018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2018年全員勞動生產(chǎn)率為107327元/人，考慮到數(shù)據(jù)的可及性，將該數(shù)據(jù)默認為2018年農(nóng)村全員勞動生產(chǎn)率，即可由式（3）得到2018年農(nóng)村勞動人口為23331萬人。

E（t）=GDP（t）÷LPROD（t）=2504137624/107327=23331萬人

式（4）中GDP（t）*ws（t）的結(jié)果表示農(nóng)村居民的總收入，而我國目前沒有ws（t）的公布數(shù)據(jù)，根據(jù)國家統(tǒng)計局給出的對于農(nóng)村收入的定義，農(nóng)村居民的收入主要包括四個方面：工資性收入、財產(chǎn)性收入、經(jīng)營性收入和轉(zhuǎn)移性收入。由于農(nóng)村居民收入的特殊性，僅用工資來表示農(nóng)村居民收入具有一定的片面性，加之長期護理保險具有廣泛的社會性，所以本文用工資性收入和經(jīng)營凈收入作為計算農(nóng)村居民收入的來源。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒—2019》，2018年農(nóng)村居民總收入可推算為640405154.5萬元。由此，可由式（4）得到2018年我國農(nóng)村勞動人口平均收入水平為27448元。

W（t）=GDP（t）*ws（t）÷E（t）=640405154.5/23331=27448元

（二）收入估計模型

收入估計模型主要測算長期護理保險基金的收入情況，繳費收入=繳費人數(shù)*繳費基數(shù)*繳費比例。

1．繳費人數(shù)。繳費人數(shù)即農(nóng)村地區(qū)長期護理保險的參保人數(shù)，如前所述，由于農(nóng)村地區(qū)不采取類似于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的強制性舉措，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以自愿性為基本原則，所以長期護理保險的參保人數(shù)默認為與新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)類似。繳費人數(shù)模型為：

其中：CONT（t）表示t年農(nóng)村地區(qū)長期護理保險的總繳費人數(shù)，CONTi（t）表示t年農(nóng)村地區(qū)第i類人群長期護理保險的繳費人數(shù)。根據(jù)國家醫(yī)療保障局《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2018年底新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)為13038萬人，即：CONT（2018）=13038萬人。

2．繳費基數(shù)。一般來說，我國將工資收入作為社會保險繳費基數(shù)，繳費基數(shù)模型為：

其中：ABi（t）表示t年農(nóng)村地區(qū)第i類人群長期護理保險平均繳費基數(shù)；compri（t）表示實際繳費平均基數(shù)占名義繳費基礎(chǔ)的比重；TAB（t）表示t年農(nóng)村護理保險參保人員總的繳費基數(shù)。由前所述可知，長期護理保險屬于準公共物品，所以本文假設(shè)名義繳費基數(shù)與實際繳費基數(shù)相同，即compri（2018）=100%，所以總的繳費基數(shù)為：

3．其他收入來源。其他收入來源是在保費收入之外的資金來源，如政府補貼、劃撥的醫(yī)?；鹨约吧鐣柚?。其他來源模型為：

其中：TI（t）表示t年長期護理保險基金收入；CI（t）表示t年長期護理保險基金中的保費收入；OI（t）表示t年長期護理保險中除了保費之外的收入。

由于2018年國家統(tǒng)計局沒有公布老年人福利經(jīng)費等數(shù)據(jù)，根據(jù)國家民政局公布的《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年全國共有3579.1萬老年人享受老年人補貼，主要有高齡補貼、護理補貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼等方面，全國共支出老年人福利經(jīng)費453億元。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒—2019》，2018年農(nóng)村總?cè)丝跒?6401萬人，占比40.42%，城鎮(zhèn)總?cè)丝跒?3137萬人，占比59.58%，按此比例進行全國老年人福利經(jīng)費的劃分，可以大致算出農(nóng)村老年人福利經(jīng)費約為183.1026億元。同時，根據(jù)財政部《關(guān)于提前下達2018年殘疾人事業(yè)發(fā)展補助預算指標的通知》，2018年殘疾人事業(yè)發(fā)展補助預算指標（含一般公共預算資金和中央專項彩票公益金支持殘疾人事業(yè)發(fā)展補助資金）共計212646萬元，結(jié)合農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘谋壤M行分配，可得2018年農(nóng)村地區(qū)殘疾人共計補助8.6億元。即可默認為農(nóng)村老年人福利經(jīng)費和農(nóng)村殘疾人補助合計為長期護理保險在保費之外可能的資金來源，即：

OI（2018）=8.6+183.1026=191.7026億元

（三）成本估計模型

成本估計模型主要估計保費的支出流向，如護理費用、管理費用等。成本估計模型為：

其中：COVPOP（t）指t年長期護理保險在農(nóng)村地區(qū)的覆蓋人群；CONT（t）指t年農(nóng)村地區(qū)的長期護理保險參保人數(shù)；BEj（t）在指t年農(nóng)村地區(qū)的j類護理服務(wù)支出費用；BE（t）指t年農(nóng)村地區(qū)全部護理服務(wù)總支出；urj（t）指t年農(nóng)村地區(qū)的j類護理服務(wù)利用率；UCj（t）指t年農(nóng)村地區(qū)的j類護理服務(wù)的平均成本；TE（t）指農(nóng)村地區(qū)長期護理保險總成本；BE（t）指農(nóng)村地區(qū)長期護理保險總成本中的護理成本；AE（t）指農(nóng)村地區(qū)長期護理保險總成本中的管理成本；OE（t）指農(nóng)村地區(qū)長期護理保險總成本中的其他成本。

首先，可得COVPOP（t）=CONT（t）=13038萬人；其次在平均護理成本上，本文借鑒了青連斌的調(diào)研成果[9]。根據(jù)青連斌的調(diào)研，在全國421家養(yǎng)老機構(gòu)中，除去44家不對外收費的政策性養(yǎng)老院和62家未公布收費標準的養(yǎng)老院不具有研究意義外，剩余315家，收費均值為1395元/月，最高為5500元/月。本文取1001～1500元、2001～2500元、3001～3500元三個收費區(qū)間的平均值，設(shè)置1250元、2250元、3250元低中高三個不同標準的護理服務(wù)平均成本（見表3），以進一步研究適合我國農(nóng)村地區(qū)發(fā)展的長期護理保險標準。

表3 養(yǎng)老院收費標準

其次，在護理服務(wù)利用率上，由于在農(nóng)村地區(qū)沒有相關(guān)經(jīng)驗可借鑒，本文借鑒上海市衛(wèi)生健康委員會出臺的《2017年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息》，假設(shè)老年人口健康管理的利用率等同于老年護理服務(wù)項目的利用率，默認urj（2018）=70.9%，假定管理費用和其余費用占總成本的90%，即可得成本估計模型測算結(jié)果（見表4）。

表4 成本估計模型分等級測算結(jié)果

（四）結(jié)果模型

根據(jù)ILO模型前三個子模型，可以得到籌資比例的結(jié)果模型：

其中：PAYER（t）為t年農(nóng)村地區(qū)長期護理保險總的籌資比例，代入前三個子模型中測算出的數(shù)據(jù)，即可得到表5的測算結(jié)果。

表5 結(jié)果模型分等級測算結(jié)果

表6為ILO模型總體結(jié)果輸出，由表6可以看出，在不同的護理水平或者護理成本下，農(nóng)村人口需要按照收入基數(shù)的3.05%、5.92%和8.81%的繳費比例繳納長期護理保險費用，這無疑會增加參保人的負擔，但從未雨綢繆的角度看，鎖定風險、保障未來是非常必要的選擇。

四、主要結(jié)論與建議

（一）差別化的長期護理保險籌資率適合不同人群需求

美國根據(jù)參保人的不同年齡實行不同的繳費率，年齡越大，繳費率越高；日本將參保對象根據(jù)不同的經(jīng)濟收入水平劃分為兩類，實行不同的繳費率，進而提供不同的護理水平[10]。可以看出，差別繳費的模式具有一定的合理性。一方面，有助于實現(xiàn)全社會范圍內(nèi)的普遍參保，使得收入水平不高的居民也有基本的長期護理保險保障；另一方面，隨著年齡的不斷增加，個人儲蓄越高，對長期護理的需求也會增加，可以為長期護理保險基金提供可觀的保費收入來源。

通過前述研究可知，本文長期護理保險在參保對象設(shè)置上跟隨新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，與張小娟等統(tǒng)計的6省14個樣本縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費率有一定的相通性[11]。從他們的研究結(jié)果看，江蘇和福建的占比在2.5%～4%之間，安徽和江西的占比在3%～5%之間，四川和廣西的占比在4%～8%之間，即經(jīng)濟越發(fā)達的地區(qū)繳費率越低，反之亦然；這主要跟收入基數(shù)有關(guān)。因此，從本文的研究結(jié)果看，低（3.05%）、中（5.92%）、高（8.81%）差別化籌資率對于收入基數(shù)不同、需求不同的我國農(nóng)村地區(qū)參保對象來說，具有一定的借鑒意義。

（二）加大中央及地方財政支持，為長期護理保險健康運行保駕護航

近年來，我國的長期護理保險試點已經(jīng)取得了寶貴的經(jīng)驗，比如在基金籌集上，青島市每年從保費收入中提取5%的比例，設(shè)置風險調(diào)劑金，用于在保險運營期間的風險調(diào)劑和儲備，保障基金安全?？梢钥闯觯还苁窃谇鄭u市，還是在農(nóng)村地區(qū)或是國內(nèi)其他城市，設(shè)置風險調(diào)劑金都是非常必要的。另外，中央財政應設(shè)立專項長期護理保險保障金或者每年從全國社會保障基金劃轉(zhuǎn)一定比例長期護理保險調(diào)劑金，為長期護理保險健康運行保駕護航。