張健 吳小昌 萬仁瑞 沈華 謝平*

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，目前是膽囊良性疾病首選的治療方式。膽囊切除術(shù)后患者易出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等為主要癥狀的膽囊術(shù)后綜合征［1-2］。該綜合征術(shù)后長期存在，常規(guī)治療效果不佳，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，其發(fā)病機(jī)制不明［3］。最近國內(nèi)外臨床研究揭示，膽囊術(shù)后患者腸道功能失調(diào)的發(fā)生可能與腸道菌群失調(diào)有密切關(guān)系。目前臨床上應(yīng)用益生菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，但膽囊切除術(shù)后患者應(yīng)用益生菌改善腸道功能的研究較少［4-5］。本文探討益生菌對日間膽囊腹腔鏡術(shù)后患者腸道菌群失調(diào)的療效，分析炎癥因子在膽囊切除術(shù)后腸道菌群失調(diào)的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年6月至2019年12月本院肝膽外科日間手術(shù)中心行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者118例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~65歲；②符合日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)患者，術(shù)后病理結(jié)果為膽囊良性病變；③術(shù)前無腹瀉病史。排除既往有慢性胃腸腹瀉，免疫性腸病病史。按照患者術(shù)后是否口服益生菌，分對照組（58例）和觀察組（60例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均按日間膽囊手術(shù)流程完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后予以止痛、補(bǔ)液等對癥輔助治療，必要時預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功及腹部彩超，各項指標(biāo)無明顯異常則予以出院。對照組出院時常規(guī)宣教低脂飲食要求、術(shù)后復(fù)查等注意事項。觀察組出院時帶雙歧三聯(lián)活菌膠囊（培菲康，上海上藥信誼制藥總廠），3粒/次，餐后口服，2次/d，療程為2周。出院后1周電話隨訪并記錄相關(guān)資料，2周后肝膽胰外科門診復(fù)查。兩組患者術(shù)前及術(shù)后門診復(fù)查時取糞便于生理鹽水中稀釋10倍，如球菌數(shù)量≥40%則視為菌群失調(diào)。治療前后檢測腸道菌群數(shù)量，用對數(shù)值表示，檢測方法采用透射比濁法。炎癥因子測定則應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒，由檢驗科協(xié)助完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者腸道功能和腸道菌群失調(diào)發(fā)生率、菌群變化、炎癥因子IL-6、IL-10、IL-22和TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腸道功能和腸道菌群失調(diào)發(fā)生率比較 見表2。

表2 腸道功能障礙和腸道菌群失調(diào)發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后腸道菌群水平比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸道菌群水平比較［lgCFU/g，（±s）］

表3 兩組患者術(shù)后腸道菌群水平比較［lgCFU/g，（±s）］

菌群種類 觀察組 對照組 t值 P值擬桿菌 3.31±1.06 6.45±0.81 3.502 0.041腸桿菌 3.62±1.33 5.85±0.7 3 4.291 0.028雙歧桿菌 7.92±1.25 3.71±1.52 5.127 0.027乳酸桿菌 6.74±0.91 4.82±1.1 3 2.948 0.034

2.3 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平比較［ng /L，（±s）］

表4 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平比較［ng /L，（±s）］

炎癥因子 觀察組 對照組 t值 P值IL-6 87.4±13.6 161.4±12.8 3.381 0.003 IL-22 43.2±17.2 137.6±17.2 4.827 <0.001 TNF-α 76.5±12.8 128.1±14.7 2.972 0.007 IL-10 117.3±10.6 46.3±18.5 3.719 0.002

3 討論

膽囊良性疾患實施日間手術(shù)已被國內(nèi)外專家學(xué)者認(rèn)可，已在臨床廣泛應(yīng)用。目前膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)病機(jī)制未完全闡明，大多研究證實腸道菌群失調(diào)和炎癥因子異常在發(fā)病機(jī)制中起重要作用［6-7］。膽囊切除術(shù)后患者腸道益生菌數(shù)量減少，相反大腸埃希菌和腸球菌等有害菌明顯增加，使腸道內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)紊亂，進(jìn)而使腸道菌群屏障破壞、免疫功能低下、抗感染能力減弱導(dǎo)致腸道功能紊亂，這是造成術(shù)后腹瀉的主要原因［8］。

膽囊切除術(shù)后腹瀉可能與膽汁酸吸收不良有關(guān)。膽酸分泌功能障礙，而膽酸經(jīng)腸內(nèi)正常菌群脫離，生成石膽酸。加速通過結(jié)腸縮短腸道運輸時間可能導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹瀉的另一個原因。膽囊切除術(shù)后腹瀉也可能是由于大腸中膽汁酸的增加［9-10］。KANG等［11］研究認(rèn)為患者術(shù)后腹瀉與手術(shù)造成結(jié)腸段排空加速有關(guān)；另外膽囊功能突然中斷，導(dǎo)致膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，導(dǎo)致進(jìn)食時無足夠濃度的膽汁引起脂肪的消化吸收障礙，也是產(chǎn)生腹瀉的原因之一。也有研究提出變形桿菌數(shù)量的增加可能是膽囊切除術(shù)后患者慢性腹痛、腹瀉的高致病性危險因素［12］。

作為腸黏膜屏障重要組成部分，腸道菌群除主要參與構(gòu)成機(jī)械屏障外，還結(jié)合機(jī)體活性肽、活性酶及代謝產(chǎn)物共同組成化學(xué)屏障。乳酸桿菌和雙歧桿菌為主的益生菌主要作用為增強(qiáng)腸道的屏障作用。腸道的菌群失調(diào)會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，使參與免疫效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥因子（如IL-6、IL-8、IL-10、IL-22、TNF-α、IFN-γ等），其中IL-6、IL-22和TNF-α為致炎細(xì)胞因子［13-14］，腸道產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，IL-10則為抗炎細(xì)胞因子。炎癥因子動態(tài)水平變化在腸道功能紊亂中發(fā)揮重要作用。本資料結(jié)果顯示，膽囊術(shù)后口服益生菌能夠減少致炎細(xì)胞因子數(shù)量，增加抗炎細(xì)胞因子數(shù)量，從而減少腹瀉的發(fā)生率。

膽囊切除術(shù)后腹瀉，部分患者可自行緩解，但也有患者經(jīng)久難愈，需長期的藥物治療。以往多口服蒙脫石散等治療，但停藥后易復(fù)發(fā)，故改善效果差。雙歧桿菌三聯(lián)活菌為微生態(tài)制劑，包含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等益生菌，口服后定植在腸道內(nèi)，補(bǔ)充上述益生菌，優(yōu)化腸道微生態(tài)環(huán)境，進(jìn)而改善腸道的功能［15］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腹瀉、腸道菌群失調(diào)發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于對照組，而擬桿菌、腸球菌水平低于對照組（P<0.05）；術(shù)后口服培菲康膠囊降低腸道炎癥因子水平，抗炎細(xì)胞因子水平增加。表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者口服益生菌療效確切，有效恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，減少腹瀉的發(fā)生，值得在臨床推廣使用。