范加琳 陳衛(wèi)豐 王燕 周大金 趙龍友*

抗菌藥物是臨床治療感染性疾病的主要藥物，是我國臨床應(yīng)用最廣泛的一類特殊藥物［1］，合理使用可以治療疾病，為人類健康事業(yè)服務(wù)；而不合理應(yīng)用或?yàn)E用，將導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性與耐藥菌感染流行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國>65歲老年人口達(dá)到1.6億人，占全世界老年人口的20%［2］。由于老年人基礎(chǔ)疾病多，免疫功能差，合并各種感染的機(jī)會(huì)較多，因此老年人群感染性疾病的發(fā)病率也在不斷上升［3］。此外，由于老年人群對(duì)藥物的敏感性相對(duì)較差，常導(dǎo)致抗菌藥物劑量增加，治療時(shí)間延長，更易導(dǎo)致耐藥菌群的出現(xiàn)，本文分析老年科住院患者病原菌種類及耐藥性，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月老年科住院患者318例（年齡>65歲），其中男161例，平均年齡（82±7.5）歲；女157例，平均年齡（83±8）歲，共計(jì)733份送檢標(biāo)本（剔除同一患者、同一時(shí)間、相同部位等重復(fù)送檢標(biāo)本）。

1.2 病原菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的要求對(duì)標(biāo)本進(jìn)行接種、培養(yǎng)、分離，采用KB法（試劑采用溫州康泰生物科技有限公司藥敏試劑）及自動(dòng)化儀器法（儀器采用梅里埃VITEK2 COMPACT 60全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀）。操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）（2019版）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比 2019年老年科共檢出病原菌624株，其中痰液分離375株，尿液分離179株，血液分離36株，咽拭子分離1株，分泌物分離29株，糞便分離4株。其中革蘭陰性菌459株（73.6%），以大腸埃希菌（111株，占比17.8%）、肺炎克雷伯菌（102株，占比16.3%）、銅綠假單胞菌（67株，占比10.7%）為主；革蘭陽性菌145株（23.2%），以金黃色葡萄球菌（69株，占比11.1%）、屎腸球菌（27株，占比4.3%）、糞腸球菌（13株，占比2.1%）為主。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析 大腸埃希菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率94.6%，對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星、頭孢曲松的耐藥率均>60%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、阿米卡星的耐藥率<5%，其中對(duì)厄他培南的耐藥率為0%。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率97.2%，對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星耐藥率均>60%，對(duì)阿米卡星和慶大霉素耐藥率<5%。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率為100%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率為86.7%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為0%。奇異變形菌對(duì)頭孢唑啉和亞胺培南的耐藥率為100%，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林的耐藥率均>60%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、阿米卡星的耐藥率均在<5%，其中對(duì)阿米卡星的耐藥率為0。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分常用抗菌藥物的耐藥率>60%，其中對(duì)頭孢唑林的耐藥率為100%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為0%。見表1。

表1 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、苯唑西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星的耐藥率均>70%，其中對(duì)青霉素G的耐藥率為100%，對(duì)喹奴普丁/達(dá)福普汀、利福平、替加環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥因的耐藥率為0。屎腸球菌與糞腸球菌對(duì)大部分常用抗菌藥物的耐藥率>70%。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

近年來，細(xì)菌耐藥危機(jī)日趨嚴(yán)峻，已經(jīng)成為全球范圍的重大公共安全問題，嚴(yán)重危害人類的健康和生態(tài)環(huán)境。在過去70年里，中國>65歲上老年人口逐年上升，從1949年的4.15%上升至2019年的12.63%，預(yù)計(jì)到2049年將達(dá)到總?cè)丝?0%［4］。年齡是公認(rèn)的感染危險(xiǎn)因素，隨著老年人年齡的增長，機(jī)體免疫功能隨之下降，導(dǎo)致老年人病原菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，抗菌藥物的使用也隨之增加。目前常見抗菌藥物有青霉素、頭孢菌素等，其中頭孢菌素已經(jīng)更新到第四代，抗菌效果更為理想。但對(duì)老年人需要考慮較多因素，以免出現(xiàn)應(yīng)用效果不理想，或不良反應(yīng)較多，損傷患者身體機(jī)能的情況。由此可見個(gè)體化的抗菌藥物治療對(duì)老年人非常重要。

本資料中，檢測的病原菌以革蘭陰性菌為主，占73.6%，革蘭陽性菌占23.2%，真菌占3.2%。這與2018年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告的結(jié)果接近［5］。革蘭陰性菌中，常見腸桿菌屬大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑林的耐藥率>70%，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）也具有較高的耐藥率，但肺炎克雷伯菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率明顯低于大腸埃希菌，這可能與病院菌耐藥機(jī)制有關(guān)［6］；對(duì)亞胺培南、厄他培南較敏感，對(duì)阿米卡星最敏感，但由于老年人腎功能下降，不太推薦氨基糖苷類藥物，目前首先推薦亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物治療，這與李麗華、張小團(tuán)等研究結(jié)果相似［7-9］。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林和頭孢替坦的耐藥率均達(dá)100%，對(duì)阿米卡星的耐藥率0%，鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)阿米卡星敏感外，對(duì)其他抗菌藥物均有較高的耐藥性。銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌作為病房常見革蘭陰性菌與既往研究相符［10-11］，且常具有嚴(yán)重的多重耐藥趨勢［12］。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌由于產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶及青霉素結(jié)合蛋白2a，造成對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥率較高［13］，其對(duì)青霉素G的耐藥率為100%，尚未發(fā)現(xiàn)利福平、萬古霉素、替加環(huán)素、呋喃妥因耐藥的菌株。屎腸球菌與糞腸球菌對(duì)大部分抗生素的都具有耐藥性，對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素都敏感，而糞腸球菌對(duì)大部分抗生素的耐藥率低于屎腸球菌。以上耐藥性研究發(fā)現(xiàn)老年患者抗菌藥物耐藥的現(xiàn)象十分普遍且嚴(yán)重。主要原因可能是與年輕人群相比，大部分老年人患有多種慢性病，人體免疫功能隨著年齡的增長而逐漸下降，使得老年人更加容易遭受病原菌的感染；加上老年人群經(jīng)常反復(fù)使用抗菌藥物，無限制、頻繁和不適當(dāng)使用抗生素也會(huì)產(chǎn)生更多的多藥耐藥性細(xì)菌［14］。因此，為避免出現(xiàn)耐藥性，必須定期檢查抗生素敏感性以選擇有效的治療方案，根據(jù)藥物敏感性調(diào)整用藥，并結(jié)合老年人自身基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行個(gè)體化治療。

綜上所述，老年患者病原菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌和真菌。檢出的病原菌中耐藥菌較多，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)老年患者病原菌及其耐藥性檢測，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，改善疾病預(yù)后。