金妙娟 杜紅衛(wèi)* 凌小珍 耿靜 唐霞偉 徐劍文

干燥綜合征（SS）是一種臨床常見的自身免疫性疾?。?］，主要表現(xiàn)為口、眼干燥，也可引起關(guān)節(jié)炎、肌痛、皮疹及多系統(tǒng)內(nèi)臟損害［2］。由于干燥綜合征病程長(zhǎng)，遷延不愈，越來越多患者出現(xiàn)慢性疼痛、睡眠障礙、疲勞無力、焦慮抑郁等問題，使患者的生活質(zhì)量明顯下降［3］。因其生理、心理方面的特殊性，單一傳統(tǒng)護(hù)理模式已無法滿足廣大患者需求，而基于多學(xué)科協(xié)助的綜合護(hù)理模式是近年來出現(xiàn)的新型護(hù)理形式，已經(jīng)在臨床上規(guī)模使用，旨在與疾病相關(guān)的多個(gè)專科組建專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，互相配合、通力合作制定出個(gè)性化護(hù)理方案，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果［4］。作者對(duì)SS患者進(jìn)行多學(xué)科協(xié)助的綜合護(hù)理干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年2月本院SS患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合2010年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)；（2）有一定閱讀分析能力基礎(chǔ)，能完成問卷調(diào)查并填寫符合要求；（3）自愿參與。（4）年齡18~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他嚴(yán)重心腦血管疾病或合并其他風(fēng)濕免疫疾病者；（2）正在使用抗抑郁、抗焦慮等精神心理疾病藥物者；（3）認(rèn)知行為異常者。（4）因腺體、關(guān)節(jié)、皮膚、肺部、腎臟、周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)、血液系統(tǒng)等器官系統(tǒng)受累有使用激素指征的患者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各48例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料的比較［n（%）］

1.2 方法 所有患者入組后均給予藥物治療：硫酸羥氯喹200 mg，2次/d、白芍總苷膠囊0.6 g，3次/d治療，由經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)合格的風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師實(shí)施，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，酌情減量或停藥，必要時(shí)退出本研究。（1）對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：住院期間包括病情觀察、遵醫(yī)囑用藥、健康指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理及一般心理護(hù)理如耐心傾聽患者訴說，解釋安慰，盡量滿足患者的需求等。出院后至滿4周，每周予以電話隨訪，根據(jù)患者反饋情況給予指導(dǎo)幫助。（2）觀察組：觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用基于多學(xué)科協(xié)助的綜合護(hù)理模式進(jìn)行全方位護(hù)理干預(yù)。①成立多學(xué)科協(xié)助的綜合護(hù)理干預(yù)小組：組長(zhǎng)：風(fēng)濕免疫科護(hù)士長(zhǎng)；組員：風(fēng)濕免疫科醫(yī)師2名、責(zé)任護(hù)士5名，眼科、口腔科、皮膚科、血液科等?？谱o(hù)理人員各1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、心理治療師1名。團(tuán)隊(duì)建立微信群，便于團(tuán)隊(duì)溝通交流。② 綜合評(píng)估、列出問題：入院時(shí)責(zé)任護(hù)士立即收集患者主客觀資料；采集免疫學(xué)相關(guān)血指標(biāo)；使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行篩查；填寫綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）、疲勞嚴(yán)重量表（FSS）、生活質(zhì)量量表（SF-36），PSS疾病活動(dòng)指數(shù)（ESSDAI），綜合評(píng)估并列出患者需要解決的護(hù)理問題，判斷是否需要他科介入，按需提出會(huì)診申請(qǐng)。③按需會(huì)診，措施落實(shí)：組長(zhǎng)根據(jù)責(zé)任護(hù)士提出會(huì)診需求，聯(lián)絡(luò)各相關(guān)人員開展病情分析會(huì)議，責(zé)任護(hù)士根據(jù)各專科建議確定好的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。（1）眼部護(hù)理：保持室溫18~21℃，濕度50%~60%。正確用眼，避免長(zhǎng)期佩戴隱形眼鏡；避免長(zhǎng)時(shí)間用電腦、手機(jī)及看電視，注意使用電腦時(shí)的姿勢(shì)，電腦與人眼保持>60 cm，高度放置使視線能保持向下約30°。指導(dǎo)患者眼部熱敷及按摩，2次/d，眼部按摩，3~5 min/次，眼部熱敷，5~10 min/次，溫度40℃左右。干燥明顯時(shí)使用0.11%甲基纖維素或人工淚液滴眼，睡前涂眼膏以保護(hù)角膜。外出時(shí)戴太陽鏡，避免陽光直射。（2）口腔護(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，保持清潔、濕潤(rùn)，口腔潰瘍時(shí)用生理鹽水棉球擦洗局部，外涂錫類散。對(duì)合并白色念珠菌感染者三餐飯后、睡前制霉菌素漱口液（制霉菌素4片加入生理鹽水250 ml溶解）漱口。避免堅(jiān)硬食物，使用防齲牙膏，必要時(shí)行齲齒修補(bǔ)。（3）皮膚護(hù)理：衣褲柔軟、舒適、寬松；洗浴時(shí)水溫40~45℃，不宜過冷或過燙，避免使用堿性肥皂，洗浴后使用油質(zhì)潤(rùn)膚膏濕潤(rùn)皮膚；皮膚瘙癢時(shí)避免用力搔抓，用指腹輕輕按壓緩解癥狀。陰道干燥女性患者指導(dǎo)性生活時(shí)正確使用潤(rùn)滑劑。（4）血液系統(tǒng)損害護(hù)理：血液科?？谱o(hù)士根據(jù)患者貧血，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少具體情況給予針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)：貧血患者指導(dǎo)氧氣吸入，合理的休息與活動(dòng)，減少機(jī)體耗氧量；起床或下蹲后緩慢站起以防跌倒。白細(xì)胞減少患者嚴(yán)防各種感染，不擅自外出；醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位。血小板減少護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防各種出血：保持情緒穩(wěn)定；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力咳嗽；保持大便通暢；軟毛牙刷刷牙，勿使用牙簽；避免磕碰；正確輸注血小板。（5）心理治療師負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理，對(duì)抑郁、焦慮者針對(duì)性解決具體困擾心理的問題，及時(shí)給予鼓勵(lì)、疏導(dǎo)、情感支持，實(shí)施?？菩睦砀深A(yù)，如蝴蝶拍、正念冥想等，以增強(qiáng)患者自信心，提高治療依從性。（6）營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者實(shí)際情況制定出個(gè)體化食譜，食物宜甘涼滋潤(rùn)、生津潤(rùn)燥，以免加重口腔的不適感，并全程監(jiān)督指導(dǎo)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)改善情況隨時(shí)修訂搭配方案。④動(dòng)態(tài)實(shí)施、持續(xù)改進(jìn)：責(zé)任護(hù)士根據(jù)制定的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理措施的落實(shí)，并對(duì)護(hù)理效果及時(shí)跟蹤反饋，護(hù)理過程中出現(xiàn)病情變化、疑點(diǎn)難點(diǎn)則匯報(bào)組長(zhǎng)，組長(zhǎng)第一時(shí)間聯(lián)系相關(guān)各專科人員分析病情變化原因，修改護(hù)理方案。⑤出院隨訪、答疑解惑：出院時(shí)各小組成員針對(duì)患者再做系統(tǒng)評(píng)估，制定出院后康復(fù)隨訪方案。出院后至滿4周期間，責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪，根據(jù)患者的反饋情況聯(lián)系多學(xué)科小組成員給予答疑解惑。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)：以歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)頒布的PSS疾病活動(dòng)指數(shù)（ESSDAI）為依據(jù)，對(duì)所有PSS患者進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估并記錄分?jǐn)?shù)。（2）免疫學(xué)相關(guān)血指標(biāo)檢測(cè)：所有合格受試者晨起空腹采血，檢測(cè)超敏CRP、血沉、免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）水平。（3）焦慮抑郁、睡眠質(zhì)量及疲勞嚴(yán)重量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）：該量表由2個(gè)分量表組成，是篩查非精神病性抑郁、焦慮的軀體疾病的最常用工具之一，共分為14 個(gè)條目，每個(gè)條目0~3分，采用Likert 4級(jí)量表評(píng)分。每個(gè)分量表為0~21分，評(píng)分越高，焦慮或抑郁程度越重。量表信效度高，0~7分為正常，8~10分為輕度焦慮（抑郁），11~15分為中度焦慮（抑郁），16~21分為重度焦慮（抑郁）。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）：該量表共由19個(gè)自評(píng)以及5個(gè)他評(píng)條目組成，每個(gè)條目分別按照0~3分記錄，總分0~21分，評(píng)分越高則表明患者的睡眠質(zhì)量越差。疲勞嚴(yán)重量表（FSS）：該量表共計(jì)9個(gè)條目，每個(gè)條目為7等級(jí)評(píng)分，1為完全不同意，7為完全同意。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：各個(gè)條目的平均分≥4分，判斷調(diào)查者存在疲乏的程度。生活質(zhì)量量表（SF-36）：是一種普適性量表，主要從一般健康狀態(tài)、情感職能、生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力以及精神健康8個(gè)維度綜合概括參與調(diào)查者的生活質(zhì)量情況，分值越高則患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PSS疾病活動(dòng)指數(shù)（ESSDAI）評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESSDAI比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后ESSDAI比較（±s）

n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組 48 11.83±1.88 10.54±1.92 3.123 0.0031對(duì)照組 48 12.27±2.02 11.06±1.78 3.443 0.0012 t值 1.098 1.377 P值 0.275 0.172

2.2 兩組患者干預(yù)前后免疫學(xué)相關(guān)血指標(biāo)水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后免疫學(xué)相關(guān)血指標(biāo)水平檢測(cè)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后免疫學(xué)相關(guān)血指標(biāo)水平檢測(cè)比較（±s）

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較* P<0.05；與本組干預(yù)前比較 # P<0.05

組別 n CRP 血沉 IgG IgM lgA觀察組 48 干預(yù)前 2.19±2.01 37.29±7.97 18.01±2.61 1.56±0.73 2.84±0.63干預(yù)后 2.07±1.78 27.81±4.78*#16.79±1.71 1.40±0.72 2.79±0.48對(duì)照組 48 干預(yù)前 1.94±1.54 37.38±8.64 17.19±3.08 1.33±0.71 3.07±0.75干預(yù)后 1.81±1.43 30.5±6.86# 16.51±2.35 1.30±0.52 3.03±0.70

2.3 兩組患者干預(yù)前后HADS評(píng)分、PSQI評(píng)分及FSS評(píng)分的比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HADS評(píng)分、PSQI評(píng)分及FSS評(píng)分比較［分，（±s）］

表4 兩組干預(yù)前后HADS評(píng)分、PSQI評(píng)分及FSS評(píng)分比較［分，（±s）］

注：同對(duì)照組干預(yù)后比較* P<0.05；同本組干預(yù)前比較 # P<0.05

組別 n HADS-A HADS-D PSQI FSS觀察組 48 干預(yù)前 17.68±2.21 17.14±2.17 16.33±2.91 5.75±0.82干預(yù)后 15.61±1.85*#15.65±1.78*#14.81±2.76*# 4.86±0.75*#對(duì)照組 48 干預(yù)前 17.43±2.35 17.02±2.27 16.54±3.10 5.45±1.11干預(yù)后 16.73±1.20# 16.56±2.07 16.06±2.70 5.29±1.05

2.4 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SF-36比較［分，（±s）］

表5 兩組干預(yù)前后SF-36比較［分，（±s）］

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，* P<0.05；與本組干預(yù)前比較， # P<0.05

組別 觀察組 對(duì)照組生理機(jī)能 干預(yù)前 57.81±8.18 55.42±6.67干預(yù)后 61.77±8.41* 57.08±5.60生理職能 干預(yù)前 23.44±6.12 23.95±7.22干預(yù)后 27.08±6.98* 25.00±5.16軀體疼痛 干預(yù)前 64.40±10.03 65.15±10.23干預(yù)后 71.92±11.64*# 67.06±2.09一般健康狀態(tài) 干預(yù)前 49.02±4.85 48.83±5.16干預(yù)后 54.15±4.47 52.06±7.73精力 干預(yù)前 53.33±9.91 54.06±8.42干預(yù)后 60.94±8.79*# 56.77±8.72社會(huì)功能 干預(yù)前 60.94±8.79 60.68±9.29干預(yù)后 66.67±6.49*# 62.76±8.35情感職能 干預(yù)前 50.69±16.83 49.31±16.83干預(yù)后 55.56±15.88 53.47±16.48精神健康 干預(yù)前 56.10±10.24 55.58±12.11干預(yù)后 63.08±7.44*# 59.17±10.66

3 討論

近年來我國SS的發(fā)病率不斷增高［5］，且由于該疾病病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、目前無法根治，多層面影響患者的正常工作和生活，對(duì)患者的情緒心理產(chǎn)生不良影響。有研究顯示SS患者的乏力、抑郁及焦慮狀態(tài)較其他慢性疾病突出［6］，66%的SS患者存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀，51%的患者睡眠質(zhì)量較低，肌肉關(guān)節(jié)疼痛及乏力等不適癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［7］。由此可見生理心理社會(huì)因素對(duì)疾病和健康的影響已不容忽視，而傳統(tǒng)的護(hù)理模式對(duì)其他學(xué)科護(hù)理安全及注意事項(xiàng)了解不全面；對(duì)患者的心理、生活質(zhì)量方面關(guān)注極少，存在一定的局限性已不能滿足患者需求。對(duì)SS患者采取積極有效的護(hù)理干預(yù)，減輕痛苦，提升護(hù)理質(zhì)量已迫在眉睫?；诙鄬W(xué)科協(xié)助的綜合護(hù)理模式將傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化小組決策、協(xié)助模式，有效拓展護(hù)理的深度和廣度，從方案的制訂到執(zhí)行，各專家均從各自專業(yè)角度提出優(yōu)質(zhì)護(hù)理建議，給出個(gè)性化、精細(xì)化、全面化的綜合護(hù)理方案，在為患者提供疾病護(hù)理同時(shí)，更注重患者的負(fù)面情緒和生活睡眠質(zhì)量，符合生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，是一種優(yōu)質(zhì)無縫隙護(hù)理，近年來在多種疾病的護(hù)理工作中均取得了較好的護(hù)理效果［8］。本研究結(jié)果顯示干預(yù)前觀察組與對(duì)照組的ESSDAI評(píng)分、免疫學(xué)相關(guān)血指標(biāo)水平檢測(cè)、HADS評(píng)分、PSQI評(píng)分、FSS評(píng)分、SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組的免疫學(xué)相關(guān)血指標(biāo)水平檢測(cè)中血沉水平、HADS評(píng)分、PSQI評(píng)分、FSS評(píng)分、SF-36評(píng)分中生理機(jī)能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能及精神健康評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明基于多學(xué)科協(xié)助的綜合護(hù)理模式不是簡(jiǎn)單的多學(xué)科人員聚集，而是將各個(gè)學(xué)科專業(yè)知識(shí)進(jìn)行有效的融合，實(shí)現(xiàn)不同學(xué)科人員之間的交叉協(xié)助和優(yōu)勢(shì)資源互補(bǔ)，能有效緩解SS患者臨床癥狀、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，減輕疲勞，提高睡眠質(zhì)量，在改善生活質(zhì)量方面具有十分積極的作用，較常規(guī)護(hù)理模式具有更優(yōu)的護(hù)理效果。