陳馨 李明 王驍 翟孟賀 郭曉 蔣文華

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一，按照結(jié)石所在部位可分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，其中上尿路結(jié)石約占80%。腎結(jié)石在上尿路結(jié)石中最常見(jiàn)，目前對(duì)于腎結(jié)石的治療方法有多種，如體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（fURL）、腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)等，選擇最佳的治療方案可以達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)提高清石率、減少手術(shù)并發(fā)癥的目的［1］。輸尿管軟鏡因其創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)點(diǎn)［2-3］，成為處理腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石的重要方法。雖然輸尿管軟鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷極小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但仍存在術(shù)后體內(nèi)殘石無(wú)法在短期內(nèi)排凈，且可能會(huì)造成輸尿管梗阻、感染、腎絞痛發(fā)作等。本文評(píng)價(jià)尿感寧顆粒聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年7月至2019年7月本院收治需行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的患者416例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)腎臟單發(fā)、多發(fā)結(jié)石或體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）術(shù)后殘留結(jié)石，10 mm≥直徑≤20 mm，知情同意后自愿參與。排除合并糖尿病血糖不穩(wěn)定及合并泌尿系感染未控制者。隨機(jī)分為觀察組（223例）和對(duì)照組（193例）。觀察組患者男144例，女79例；年齡20~83歲，平均年齡（41.92±13.58）歲。結(jié)石直徑12~20 mm，平均直徑（15.56±3.28）mm，41例結(jié)石位于上盞，46例結(jié)石位于中盞，35例結(jié)石位于下盞，54例結(jié)石位于腎盂內(nèi)，47例結(jié)石位于多個(gè)腎盞。對(duì)照組患者男133例，女60例；年齡21~78歲，平均年齡（41.38±12.08）歲。結(jié)石直徑10~18 mm，平均直徑（15.28±4.01）mm，39例結(jié)石位于上盞，42例結(jié)石位于中盞，29例結(jié)石位于下盞，45例結(jié)石位于腎盂內(nèi)，38例結(jié)石位于多個(gè)腎盞。術(shù)前均已放置雙J管1~2周，并行泌尿系CT檢查明確結(jié)石位置、大小及腎積水程度。兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 腎結(jié)石患者一般臨床資料

1.2 方法 所有患者均采用經(jīng)氣道全身麻醉，截石位，頭低腳高，膀胱鏡直視下拔出輸尿管雙J管，患側(cè)輸尿管內(nèi)置入非血管腔道導(dǎo)絲，退出膀胱鏡，沿導(dǎo)絲置入14F輸尿管軟鏡鞘后退出導(dǎo)絲，順鏡鞘進(jìn)入Olympus輸尿管軟鏡觀察腎盂及各個(gè)腎盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光光纖，鈥激光功率設(shè)置在0.8~1.2 J/16~20 Hz，直視下碎石，碎石滿(mǎn)意后使用套石籃取出稍大結(jié)石，退出輸尿管軟鏡，留置F6雙J管，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后第1天行KUB復(fù)查，觀察雙J管位置，術(shù)后2~3 d拔除導(dǎo)尿管，常規(guī)靜脈使用抗生素2~3 d，留置雙J管4周。觀察組術(shù)后第3天開(kāi)始加用尿感寧顆粒（正大青春寶）沖服，1袋/次，3次/d，同時(shí)囑多飲水（2000~3000 ml/d）；對(duì)照組囑其多飲水（2000~3000 ml/d）。術(shù)后2周復(fù)查尿常規(guī)，評(píng)估是否繼發(fā)尿路感染，同時(shí)記錄肉眼血尿及腰痛情況。術(shù)后4周復(fù)查泌尿系CT，評(píng)估結(jié)石排凈率。殘留結(jié)石≥2 mm為有臨床意義結(jié)石殘留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者2周后尿路感染、腰痛/肉眼血尿發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者2周后尿路感染、腰痛/肉眼血尿發(fā)生率［n（%）］

2.2 兩組患者4周后結(jié)石排凈率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者4周后結(jié)石排凈率比較［n（%）］

3 討論

輸尿管軟鏡可進(jìn)入腎盂及各組腎盞在直視下使用激光碎石，相對(duì)于傳統(tǒng)治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，因此越來(lái)越廣泛被應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療［4-5］。隨著輸尿管軟鏡的廣泛推廣和操作技術(shù)的迅速成熟，新的診療指南已將輸尿管軟鏡碎石的適應(yīng)證從以往的結(jié)石直徑<2 cm放寬到<3cm。但由于無(wú)直接外向通道，使用激光碎石后仍有較多的碎石顆粒殘留在腎臟內(nèi)，體積極小的結(jié)石顆粒較容易排出，但稍大的殘石顆粒易引起上尿路梗阻、尿路感染、腎絞痛等癥狀［6］，甚至可能會(huì)形成輸尿管內(nèi)石街，需再次手術(shù)取石［7］。另外，位于腎下盞的殘石因解剖因素和重力作用較難排出體外，同時(shí)殘石將明顯增加結(jié)石復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道顯示，輸尿管軟鏡對(duì)較大結(jié)石及腎下盞結(jié)石的治療還存在一定的局限性，腎下盞結(jié)石是影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。尿感寧顆粒其主要成分為海金沙藤、連錢(qián)草、鳳尾草、葎草和紫花地丁等，具有清熱解毒，利尿通淋的功效，已被廣泛應(yīng)用于尿路感染的治療。陳琦等［9］對(duì)尿感寧的藥效學(xué)研究認(rèn)為，在利尿?qū)嶒?yàn)中，尿感寧給藥后l~2 h內(nèi)，藥物作用表現(xiàn)不強(qiáng)，但自3 h起，隨劑量增高尿感寧利尿作用明顯增強(qiáng)，與陽(yáng)性對(duì)照藥速尿相比，其作用溫和而持久；在解痙實(shí)驗(yàn)中，尿感寧對(duì)兔和大鼠膀胱平滑肌及輸尿管平滑肌收縮反應(yīng)的抑制作用均較強(qiáng)，且呈較好的劑量依賴(lài)性。以上結(jié)果表明，尿感寧有良好的利尿解痙作用，可用于上尿路結(jié)石的治療。本資料結(jié)果顯示，對(duì)照組上中盞及腎盂內(nèi)結(jié)石排凈率明顯高于下盞及多盞結(jié)石排凈率，與李武學(xué)等研究結(jié)果一致［10］，考慮因生理解剖原因，下盞殘留結(jié)石不易排出［11］。術(shù)后加用尿感寧顆粒治療后，下盞及多盞結(jié)石排凈率明顯升高，且觀察組腎下盞結(jié)石排凈率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示尿感寧顆粒聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石對(duì)腎下盞結(jié)石有更好的療效。尿感寧顆粒中的連錢(qián)草清熱利濕，海金沙通淋排石，其利尿作用使水分排出增多，利于下盞碎石沖入腎盂流出輸尿管，并使輸尿管蠕動(dòng)頻率增加，輸尿管上端腔內(nèi)壓力升高，使輸尿管內(nèi)碎石下移，利于結(jié)石的排出。

陳琦等［9］對(duì)尿感寧的藥效學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)尿感寧有較強(qiáng)的抗炎抑菌作用，同時(shí)可有效增強(qiáng)機(jī)體免疫力，其利尿作用有效控制尿路感染的發(fā)生，并可緩解感染時(shí)的各種不適癥狀及排石引起的腎絞痛。本資料顯示，觀察組2周后尿路感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但腰痛及肉眼血尿發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮患者術(shù)后腰痛及肉眼血尿發(fā)生主要源于體內(nèi)輸尿管支架引起的異物反應(yīng)，而非殘石排出及尿路感染引起。

綜上所述，尿感寧顆粒輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石有利于提高患者術(shù)后結(jié)石排凈率，尤其當(dāng)結(jié)石位于腎下盞時(shí)療效顯著。同時(shí)，尿感寧顆粒可有效控制尿路感染的發(fā)生，降低術(shù)后尿路感染發(fā)生率。