李孟石 杜權(quán)* 董曉巧 胡強(qiáng) 俞良

三叉神經(jīng)痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為3/10萬~27/10萬，女性發(fā)病率略高于男性，隨著年齡增長發(fā)病率也逐漸升高，>40歲患者約占70%~80%［1］，本病主要以單側(cè)發(fā)病為主，右側(cè)較左側(cè)更為常見。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前唯一被認(rèn)為是針對三叉神經(jīng)痛病因治療的外科治療方法，且MVD術(shù)后早期疼痛治愈率達(dá)83%~98%［2］，但大量研究報(bào)道部分患者一段時(shí)間后（>3月）出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)情況，再次需要藥物緩解或藥物無效。經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（PRT）是一種微創(chuàng)介入療法，具有療效好、創(chuàng)傷小，手術(shù)費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，對于無法耐受全麻手術(shù)治療的高齡患者或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者更為適用。本文比較MVD與PRT治療MVD術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1 月至2019年1月杭州市第一人民醫(yī)院收治MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者138例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后完全緩解（BNIⅠ級或Ⅱ級）患者，在同一處再次發(fā)生典型三叉神經(jīng)痛，且藥物治療無效或不能耐受藥物的副作用；（2）術(shù)前頭顱MRI排除顱內(nèi)占位性病變或其他原因?qū)е碌娜嫔窠?jīng)痛；（3）愿意接受MVD或PRT二次手術(shù)治療，并同意參與臨床隨訪。采用MVD治療為MVD組，行PRT治療為PRT組。MVD組：男29例，女34例；年齡45~83歲，平均年齡64.37歲。疼痛位于左側(cè)22例，右側(cè)41例；疼痛分布于三叉神經(jīng)第二支21例，第三支17例，第二、三支25例，首次MVD術(shù)后疼痛緩解時(shí)間17~52個(gè)月，平均30.58個(gè)月；隨訪期間BNI評分由Ⅰ或Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級人數(shù)分別是11、33、19。PRT組：男32例，女43例；年齡41~85歲，平均62.79歲。疼痛位于左側(cè)29例，右側(cè)46例；疼痛分布于三叉神經(jīng)第二支23例，第三支24例，第二、三支28例，首次MVD術(shù)后疼痛緩解時(shí)間18~54個(gè)月，平均32.87個(gè)月；隨訪期間BNI評分由Ⅰ或Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級的人數(shù)分別是15、36、24。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 （1）MVD：患者全身麻醉下取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，同側(cè)肩膀向下牽拉，充分暴露術(shù)區(qū)，選用原手術(shù)切口，逐層切開頭皮肌肉，暴露骨窗并用后顱窩凹牽開器牽開進(jìn)一步顯露，取出鈦板，必要時(shí)擴(kuò)大骨窗，充分暴露，上緣達(dá)橫竇、外側(cè)至乙狀竇邊緣，骨窗大小約為3 cm×3 cm。硬腦膜呈“U”型或“V”型剪開，充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經(jīng)主干之間的區(qū)域。緩慢釋放腦脊液，充分剪開蛛網(wǎng)膜、打開小腦裂、自外向內(nèi)解剖，在顯微鏡下充分暴露三叉神經(jīng)根，對神經(jīng)出入腦干處（REZ）全程探查責(zé)任血管，盡可能剪除Teflon棉團(tuán)，并充分松解黏連蛛網(wǎng)膜，在責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根之間重新墊入大小合適的Teflon棉團(tuán)，確保責(zé)任血管不再壓迫和接觸三叉神經(jīng)根。若蛛網(wǎng)膜黏連嚴(yán)重，則盡可能松解，但應(yīng)避免對周圍神經(jīng)血管的過分牽拉。操作結(jié)束后嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，按層次逐層嚴(yán)密縫合肌肉頭皮。（2）PRT：仰臥位，頸后墊枕，使下頜稍高；進(jìn)針點(diǎn)：對于單純第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛采用眶下孔入路，單純第Ⅲ支三叉神經(jīng)痛采用下頜孔入路，對于第Ⅱ、Ⅲ支合并的三叉神經(jīng)痛采用卵圓孔入路。常規(guī)消毒鋪巾后，用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)部位進(jìn)行局部麻醉，然后開始進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)突破感時(shí)患者突發(fā)劇痛，且疼痛位置與三叉神經(jīng)分布區(qū)相符合；此時(shí)拔出針芯，插入射頻電極，并給予電生理刺激。分別在50 Hz和2 Hz下進(jìn)行試驗(yàn)刺激，以誘發(fā)三叉神經(jīng)疼痛感覺異常，并檢測咬肌收縮閾值，大多數(shù)病例平均在0.15 V（0.05~0.2 V）誘發(fā)感覺異常。在確認(rèn)無副作用后，分別在70 ℃、75 ℃和80 ℃下進(jìn)行射頻熱損傷60 s。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評估 術(shù)后隨訪1次/2~3個(gè)月，隨訪時(shí)間1~6年，平均3.2年?；颊邊⒄瞻土_神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛預(yù)后分級（BNI疼痛評分）描述術(shù)后疼痛情況，同時(shí)詢問患者是否出現(xiàn)面部麻木、口角皰疹、聽力下降等并發(fā)癥。用BNI疼痛量表進(jìn)行評估，Ⅰ級為治愈，Ⅰ級~Ⅱ級為治療有效。復(fù)發(fā)定義為預(yù)后級別由Ⅰ或Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料以（±s）表示，組均數(shù)間比較采用S-N-K檢驗(yàn)。P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組療效、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較［%，（±s）］

表1 兩組療效、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的比較［%，（±s）］

組別 n 有效 治愈 復(fù)發(fā) 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）MVD組 63 59（93.7）54（85.7）9（14.3） 98.6±26.5 9.8±2.4 PRT組 75 68（90.7）34（45.3）41（54.7） 24.7±11.8 3.6±1.2 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 MVD組有4例患者術(shù)后6個(gè)月面部麻木完全消失，2例患者留有輕度面部麻木，較前明顯改善；PRT組35例患者術(shù)后1年面部麻木較前明顯改善，15例患者面部麻木較前無明顯改善。PRT組面部麻木的發(fā)生率明顯高于MVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MVD組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)聽力下降伴耳鳴，予以激素及擴(kuò)血管藥物等對癥治療，患者癥狀在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)面癱、腦出血、顳肌咀嚼肌萎縮及死亡者。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較［n（%）］

3 討論

三叉神經(jīng)痛是以面部三叉神經(jīng)單支或多支分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的電擊樣或針刺樣、短暫且劇烈疼痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］，患者無面部麻木感，常在說話、咀嚼、刷牙、面部冷熱刺激時(shí)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者正常生活，目前其病因尚不十分明確，但國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是三叉神經(jīng)出入腦干段（REZ區(qū)）受到擴(kuò)張、延長、迂曲、硬化的椎-基底動(dòng)脈系血管的搏動(dòng)性、沖擊性壓迫，引起三叉神經(jīng)脫髓鞘改變［4］。

三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的原因主要有：（1）蛛網(wǎng)膜粘連增厚：首次MVD術(shù)后蛛網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連，對責(zé)任區(qū)產(chǎn)生了新的壓迫，本次研究MVD組30例患者術(shù)中探查三叉神經(jīng)根部時(shí)均存在嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜增厚粘連。（2）Teflon墊棉因素：Teflon墊棉放置位置不恰當(dāng)，術(shù)后發(fā)生脫落或者移位，導(dǎo)致被推開的責(zé)任血管再次壓迫三叉神經(jīng)根。Teflon墊棉過小使責(zé)任血管的搏動(dòng)性壓迫通過墊棉傳導(dǎo)至三叉神經(jīng)根，而Teflon墊棉過大會(huì)直接對三叉神經(jīng)根造成壓迫。（3）墊棉肉芽腫形成：墊在神經(jīng)與血管間的Teflon墊棉周圍局部可發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成肉芽腫，黏附在神經(jīng)、血管或腦干上，造成三叉神經(jīng)根扭曲、受壓，從而造成三叉神經(jīng)疼痛復(fù)發(fā)。（4）新生責(zé)任血管形成：三叉神經(jīng)根處出現(xiàn)新的責(zé)任血管壓迫導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)［5］。（5）手術(shù)操作者因素：術(shù)者對責(zé)任血管的判斷經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致責(zé)任血管的遺漏及責(zé)任區(qū)的減壓不充分。本資料中，MVD組復(fù)發(fā)率明顯低于PRT組（P<0.05）。

對于首次MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)患者，初始治療仍以卡馬西平等［6］藥物治療為首選，當(dāng)藥物治療效果差或無法耐受藥物所帶來的副作用時(shí)，才再次考慮手術(shù)治療。于炎冰等［7］研究認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)以三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)為主。趙長地等［8］主張三叉神經(jīng)痛術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因仍是血管壓迫，再次手術(shù)仍應(yīng)首選MVD。大量研究表明對于三叉神經(jīng)第一支痛的患者，單純射頻熱凝術(shù)治療療效相對較差且有較大風(fēng)險(xiǎn)，易損傷觸覺纖維出現(xiàn)角膜反射減退或消失及角膜潰瘍甚至感染、失明，因此通常對三叉神經(jīng)外周二、三支經(jīng)行射頻熱凝治療更為安全有效［9］。為最大程度減少副作用，進(jìn)一步改進(jìn)措施，包括溫度監(jiān)測，使用短效麻醉劑及在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行電刺激。Nugent使用更細(xì)的臍帶切開電極和神經(jīng)性麻醉劑來允許重復(fù)的小損傷［10］。后來，彎曲的熱敏電阻尖端電極的引入增加損傷的選擇性。通過以上研究，人們認(rèn)識(shí)到了密度較小的病灶雖然減輕感覺障礙，但不能減輕疼痛。盡管進(jìn)行較多改進(jìn)，但與其他外科手術(shù)治療相比，PRT仍然具有較高的復(fù)發(fā)率。射頻熱凝術(shù)相較于MVD最大的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)損傷更小、安全性更高而治療費(fèi)用相對低廉，患者更容易接受。但由于術(shù)中對射頻溫度和時(shí)間把握的偏差，也難以避免出現(xiàn)術(shù)后面部麻木、感覺功能減退等并發(fā)癥。但神經(jīng)纖維具有生理性修復(fù)功能，多數(shù)毀損的神經(jīng)纖維可逐漸恢復(fù)其功能，因此減退的面部感覺功能也會(huì)逐漸恢復(fù)，但其中也會(huì)有少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)征兆。本資料結(jié)果顯示，MVD組治愈率明顯高于PRT組（P<0.05），但MVD組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯長于PRT組（P<0.05），MVD組和PRT組有效率分別為93.7%和90.7%。

面部麻木是MVD和PRT術(shù)后常見的并發(fā)癥。MVD術(shù)后發(fā)生面部麻木可能與術(shù)中操作時(shí)過度牽拉三叉神經(jīng)有關(guān)［11］，因此在手術(shù)過程操作時(shí)應(yīng)盡量輕柔，避免過度牽拉，能更好減少術(shù)后面部麻木的發(fā)生。PRT術(shù)后出現(xiàn)面部麻木的主要原因可能是射頻熱凝溫度過高或時(shí)間過長，使傳導(dǎo)觸覺的神經(jīng)纖維受熱毀損［12］。本資料中PRT組有50例患者（66.7%）出現(xiàn)術(shù)后面部麻木，發(fā)生幾率明顯高于MVD組（P<0.05）。

綜上所述，對于MVD術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛MVD和PRT均能有效治療，改善患者生活質(zhì)量。其中MVD具有治愈率高，復(fù)發(fā)率低，面部麻木等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；而PRT的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，相較于MVD安全性更高、創(chuàng)傷更小。對于MVD術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的患者的外科治療方式是多樣的，對于全身狀況較好的年輕患者再次手術(shù)建議首選治愈率更高且并發(fā)癥更少的MVD；然而對于高齡患者，尤其是合并多種系統(tǒng)疾病而無法耐受開顱手術(shù)的患者，則建議采用安全性更高且創(chuàng)傷更小的PRT。