宋淑敏

（河南省安陽市婦幼保健院婦科，河南安陽 455000）

胚物殘留在臨床較常見，可發(fā)生于妊娠早中晚各期，殘留的妊娠組織長期留置于宮內(nèi)，發(fā)現(xiàn)機(jī)化、粘連，加之部分殘留組織植入肌層，使用傳統(tǒng)刮宮術(shù)往往失敗。宮腔鏡即可診斷，又可在超聲的監(jiān)護(hù)下用電切環(huán)將胚物刮出或切除，取出組織送病理檢查，是宮內(nèi)妊娠組織殘留的首選治療方法[1]。殘留胚物對(duì)患者子宮內(nèi)膜的損傷較大，術(shù)后輔助雌激素，能夠使子宮內(nèi)膜基底層迅速分化出功能層，覆蓋臨近的創(chuàng)面，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，對(duì)于維持正常宮腔形態(tài)、恢復(fù)其功能益處明顯。本文對(duì)芬嗎通術(shù)后輔助治療進(jìn)行研究，探討芬嗎通在宮腔鏡胚物殘留電切術(shù)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依不同用藥方式將所選患者50 例分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組25 例，年齡18～39 歲，平均（34.19±5.17）歲；孕周6～15周，平均（8.46±3.18）周；孕次1～4次，平均（2.33±1.03）次；胚物殘留時(shí)間21～56 d，平均（25.14 ± 12.56）d。觀察組25 例，年齡20～37歲，平均（32.21±5.11）歲；孕周7～16周，平均（12.17±2.81）周；孕次1～5 次，平均（3.24± 1.61）次；胚物殘留時(shí)間23～ 60 d，平均（27.143 ±11.87）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均有生育要求。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

藥物保守治療失敗，妊娠終止后3 周以上宮腔殘留胚物者；清宮術(shù)后仍有組織殘留并機(jī)化；宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留；患者有生育要求；了解術(shù)后宮腔粘連的可能，并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

生殖器官急性炎癥；大量子宮出血、慢性盆腔炎；可疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者；年齡大40歲有吸煙史者；有肝腎乳腺疾病者。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)步驟

宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)，明確宮內(nèi)妊娠組織的部位、大小及與子宮壁的關(guān)系。用卵圓鉗鉗夾操作，盡可能取出宮內(nèi)妊娠組織，胚物組織嵌入淺肌層，宮腔鏡下用環(huán)形電極逐步電切宮內(nèi)胚物組織，深及胚物組織基底部。宮腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查宮腔，觀察子宮壁的完整性，有無胚物組織殘留以及宮腔形態(tài)是否恢復(fù)，切除組織送病理檢查。術(shù)后給予芬嗎通或常規(guī)五加生化膠囊口服。

1.2.2治療方法

對(duì)照組采用五加生化膠囊治療：五加生化膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：多多藥業(yè)有限公司；規(guī)格：每粒裝0.4 g×30 例/盒；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z10950043)用法用量為口服，6粒/次，2次/d；持續(xù)用藥1周。觀察組采用芬嗎通治療：患者采取芬嗎通(生產(chǎn)企業(yè)：abbott biologi?cals B.V；規(guī)格：1 mg：1 mg～10 mg×28片/盒；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20150346)口服治療，28 d 是一個(gè)療程，前14 d每日服用1片白色片(內(nèi)含1 mg 17β-雌二醇)，后14 d每日服用1片灰色片(內(nèi)含1mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮)。持續(xù)1周期。

1.2.3觀察指標(biāo)

觀察二組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)（出血時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量、宮腔粘連率）、術(shù)后4周宮腔鏡二探情況，將所獲相關(guān)數(shù)據(jù)詳細(xì)記錄并作對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)情況比較

觀察組與對(duì)照組在年齡、孕周、孕次、術(shù)前血HCG水平無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 50例患者一般資料比較（）

表1 50例患者一般資料比較（）

2.2 芬嗎通組、常規(guī)組宮腔鏡二探情況

芬嗎通組：宮深7 cm，形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，子宮內(nèi)膜中厚，光滑，腺體清晰可見，頸管形態(tài)正常。診斷：大致正常宮腔。常規(guī)組：宮深7 cm，形態(tài)基本正常，宮腔見多處條索狀膜狀粘連，雙側(cè)輸卵管開口可見，子宮內(nèi)膜不均勻，質(zhì)地疏松水腫，頸管形態(tài)正常。診斷：宮腔膜狀粘連（已分離）。見圖1。

圖1 芬嗎通組與常規(guī)組宮腔鏡二探圖像

2.3 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)情況比較

觀察組患者出血時(shí)間短于對(duì)照組、子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對(duì)照組、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組、月經(jīng)量優(yōu)于對(duì)照組，宮腔粘連發(fā)生率少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較（）

表2 兩組患者療效比較（）

3 討論

胚物殘留(retained products of conception，RPOC)是指分娩或妊娠終止后在宮腔內(nèi)殘留的胚物組織，包括胎盤或胚胎，可繼發(fā)于藥物流產(chǎn)、手術(shù)流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后[2]?；颊呖沙霈F(xiàn)閉經(jīng)、盆腔疼痛、發(fā)熱或異常陰道分泌物等，RPOC占所有懷孕婦女的1%，其發(fā)生原因[1]包括人工流產(chǎn)時(shí)操作不認(rèn)真，過期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等導(dǎo)致妊娠組織排除不全；粘連胎盤、植入胎盤等致胚物存留在宮腔內(nèi)，殘留胚物組織因存留宮腔太久，逐漸老化并與子宮壁致密粘連，分離時(shí)操作難度較大，術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率相對(duì)增高。宮腔粘連的臨床處理很棘手，多與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，而傳統(tǒng)的刮宮術(shù)加重了子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致或加重粘連，有報(bào)道[3]PROC 傳統(tǒng)刮宮術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率為17%～40%。

RPOP治療的常用方法有期待治療、藥物保守治療及手術(shù)治療。但對(duì)于胚物殘留宮腔時(shí)間長藥物保守失敗者，需手術(shù)治療，手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的刮宮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)，刮宮術(shù)是處理RPOC的傳統(tǒng)方法，但刮宮術(shù)可破壞子宮內(nèi)膜的基底層[4]，進(jìn)一步加重子宮內(nèi)膜損傷，增加宮腔粘連幾率，且有殘留物清除不完全造成持續(xù)殘留的可能[5]。1997年，Goldenberg等[6]首次報(bào)道應(yīng)用宮腔鏡處理RPOC。隨后，宮腔鏡被廣泛用于臨床處理RPOC。

Lin YH[7]報(bào)道一位G5P3 45 歲女性，因陰道出血行子宮內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜退行性變，門診隨訪宮腔鏡懷疑后壁RPOC，行TCR后陰道出血停止，病理提示退行性妊娠產(chǎn)物伴急性炎癥，說明宮腔鏡在RCOP診治方面有明顯優(yōu)勢。在宮腔鏡直視下可觀察到宮腔的妊娠組織部位質(zhì)地，對(duì)宮腔內(nèi)殘留組織有針對(duì)性進(jìn)行鉗夾、電切，不過多破壞子宮內(nèi)膜。Cap?mas P 等[8]對(duì)114 位RPOC 患者行宮腔鏡胚物殘留電切術(shù)，91%可完全清除，83%受孕率，但宮腔粘連率仍然達(dá)到7.5%，因此術(shù)后最好輔以藥物治療以期加速內(nèi)皮細(xì)胞再生[9]，刺激新生子宮內(nèi)膜覆蓋損傷的子宮內(nèi)膜層，形成一個(gè)功能性的隔離層，避免宮腔粘連發(fā)生。

美國婦科腔鏡協(xié)會(huì)（AAGL）及歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）聯(lián)合推出的IUA指南推薦使用雌激素，其能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生，有助于創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)后使用雌激素降低宮腔粘連復(fù)發(fā)[10]。2015 年的《IUA臨床診療中國專家共識(shí)》推薦術(shù)后每天使用4 mg的戊酸雌二醇或等效雌激素，連續(xù)使用21 d，隨后7～10 d加用孕激素周期用藥[11]。

該研究對(duì)胚物殘留患者均給予宮腔鏡下電切術(shù)，術(shù)后對(duì)照組常規(guī)使用五加生化膠囊口服，中藥治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，不良反應(yīng)小，療效明顯?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀中藥可增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮，促使宮腔殘留組織的排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和子宮的復(fù)原，縮短陰道流血時(shí)間和流血量[12]。我們使用五加生化膠囊2.4 g，bid，連用7 d。與含雌激素制劑相比較，來了解兩組藥物的臨床療效。

雌激素是臨床常用的促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長手段，其主要作用機(jī)制是促進(jìn)內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖及促進(jìn)血管再生，子宮內(nèi)膜功能層的血管對(duì)激素高度敏感。雌激素還能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜及間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，引起子宮內(nèi)膜基底層腺體和間質(zhì)細(xì)胞增生，從而盡快修復(fù)創(chuàng)面，以達(dá)到改善月經(jīng)量及月經(jīng)時(shí)間的效果。

本研究觀察組患者用芬嗎通治療，其為雌孕激素聯(lián)合制劑，其所含17β-雌二醇是純天然的雌激素，和人體的雌二醇結(jié)構(gòu)完全相同，可使子宮內(nèi)膜增生并在短時(shí)間內(nèi)得以修復(fù)，防止宮腔粘連，并控制患者子宮血流情況，縮短流血時(shí)間并減少流血量。地屈孕酮是與17β-雌二醇于患者后半周期聯(lián)合給藥，地屈孕酮是新一代孕酮，口服易吸收，平均生物利用度達(dá)28%，孕激素活性也增強(qiáng)10～20 倍，地屈孕酮可經(jīng)雌激素作用而促使子宮內(nèi)膜分泌期改善，恢復(fù)正常月經(jīng)及經(jīng)量，并可將宮頸黏液變稠，避免患者產(chǎn)生宮腔粘連。

有研究顯示[13]，若血清雌二醇水平<3 660 pmol/L，血清雌二醇水平與子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，而當(dāng)血清雌二醇水平>3 660 pmol/L時(shí)，則與內(nèi)膜厚度增長無顯著相關(guān)。芬嗎通中1mg 17β-雌二醇更接近生理劑量。本研究中，我們對(duì)觀察組芬嗎通與常規(guī)組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)芬嗎通能更好地增加子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)于子宮內(nèi)膜修復(fù)作用更好，出血時(shí)間更短；研究結(jié)果也證明，觀察組在術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)中，出血時(shí)間短于對(duì)照組、子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對(duì)照組、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組、月經(jīng)量優(yōu)于對(duì)照組，宮腔粘連發(fā)生率少于對(duì)照組。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為術(shù)后能早期發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，了解子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)，我們對(duì)50例患者進(jìn)行了術(shù)后宮腔鏡二探，進(jìn)行二次評(píng)估是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前，對(duì)于宮腔粘連分解（TCRA）術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí)，AAGL[10]推薦術(shù)后2～3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估，也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道。本研究參考TCRA術(shù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后4 周給予兩組患者進(jìn)行了宮腔鏡二探，發(fā)現(xiàn)芬嗎通組宮腔粘連發(fā)生率低于常規(guī)組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因?yàn)槔龜?shù)有限，仍需要在后續(xù)的臨床工作中進(jìn)一步觀察。

4 結(jié)論

綜上，胚物殘留原因很多，一經(jīng)診斷，應(yīng)積極處理，經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)后給予芬嗎通口服，芬嗎通在術(shù)后修復(fù)子宮內(nèi)膜、縮短出血時(shí)間、盡早恢復(fù)患者正常月經(jīng)及經(jīng)量、減少宮腔粘連等方面優(yōu)于常規(guī)組，為備孕患者奠定了土壤基礎(chǔ)，取得了很好的臨床效果。