林曉嵐，林清蘭，陳麗華，黃麗娟

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東中山 528415)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous sbortion，RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。雖然復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義為連續(xù)3次或3次以上，但大多數(shù)專家認(rèn)為連續(xù)發(fā)生2 次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予以評估，因?yàn)槠湓俅瘟鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次相近。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是一種常見的病理性妊娠，該病在育齡妊娠期婦女中發(fā)病率為1%～5%，RSA患者妊娠后再次發(fā)生自然流產(chǎn)的幾率高達(dá)70%～80%[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病因素較多且十分復(fù)雜，包括染色體異常，生殖道或子宮解剖結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)分泌功能異常，遺傳因素，免疫因素，感染，血栓及環(huán)境因素等，但仍有50%病因尚不明確，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[2]。目前的研究認(rèn)為，免疫因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因中處于極其重要的地位，封閉抗體陰性為其常見的表現(xiàn)形式，嚴(yán)重影響女性生育功能[3]，另有報(bào)道在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，封閉抗體陰性占有率可達(dá)39.4%[4]。

正常妊娠過程中，由于胚胎基因部分來自父親，胚胎將受到來自母體的免疫排斥。封閉抗體是母體產(chǎn)生的一種特異性IgG抗體[5]，使胎盤細(xì)胞與表面抗原結(jié)合，封閉母體淋巴細(xì)胞對滋養(yǎng)層的細(xì)胞毒作用，防止輔助T 細(xì)胞識(shí)別胎兒抗原的抑制物[6]，保護(hù)胚胎使其免受母體免疫系統(tǒng)的攻擊，對母體與胎兒間的免疫活化、免疫抑制、免疫平衡的調(diào)控起到至關(guān)重要的作用。如果母體分泌封閉抗體呈陰性，胚胎受到母體免疫系攻擊，其生長發(fā)育受到嚴(yán)重影響，最終導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。研究報(bào)道，正常妊娠婦女的封閉抗體陽性率明顯高于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，這表明封閉抗體的缺失與RSA發(fā)生率聯(lián)系緊密。目前，臨床上針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采取免疫、保胎及抗凝治療等治療手段[7-9]，對封閉性抗體陰性的RSA患者主要采取免疫治療及保胎治療。免疫治療分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫兩種，主動(dòng)免疫為提取配偶或第三方淋巴細(xì)胞進(jìn)行注射，被動(dòng)免疫則一般采用丙種免疫球蛋白進(jìn)行靜脈滴注治療[10]。國內(nèi)外針對主動(dòng)免疫治療研究較多，但主動(dòng)免疫存在感染及自身免疫反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且治療周期長，費(fèi)用較為高昂，致使患者依從性差，臨床應(yīng)用難度大。本文主要針對被動(dòng)免疫聯(lián)合常規(guī)保胎治療進(jìn)行研究，觀察RSA 患者治療后的妊娠成功率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，為封閉抗體陰性的RSA 患者被動(dòng)免疫聯(lián)合常規(guī)保胎的治療方法的臨床應(yīng)用提供一定的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年4 月來本院就診的RSA早孕保胎患者共108例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①封閉性抗體檢測結(jié)果陰性且未接受過主動(dòng)免疫治療；②無生殖解剖異常及內(nèi)分泌和感染性疾??；③無相關(guān)家族遺傳病史；④夫妻雙方均無染色體核型異常。將108例患者分為兩組：對照組（采用常規(guī)保胎治療）和觀察組（常規(guī)保胎聯(lián)合丙種免疫球蛋白治療）。對照組患者平均年齡為28.3±5.2歲，平均孕4.7±0.5次，開始治療時(shí)間為孕（41.3±4.2）d；觀察組患者平均年齡為26.9±6.1歲，平均孕4.2±0.8次，開始治療時(shí)間為孕（40.1±5.1）d。兩組患者在年齡、孕次及開始治療時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組：進(jìn)行常規(guī)保胎治療，即口服地屈孕酮20 mg，每天兩次；肌注黃體酮注射液，40 mg，每天一次；肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）2 000 U，隔天一次。觀察組：在常規(guī)保胎治療方法的基礎(chǔ)上靜脈滴注丙種免疫球蛋白，劑量為25 g，每周一次，維持直至妊娠12周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察指標(biāo)：兩組患者分別在妊娠第6、8 和11 周采集靜脈血檢測血清中β-HCG及孕酮水平；治療期間定期進(jìn)行B 超檢查確定是否異位妊娠，是否有心管搏動(dòng)，孕12 周進(jìn)行頸半透明度（nuchaltranslucen?cy thickness，NT）檢查，監(jiān)測胚胎發(fā)育情況；治療期間持續(xù)觀測不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率；抽取患者空腹靜脈血使用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者治療前后CD19+、自然殺傷（NK）細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD8+細(xì)胞水平變化。

療效判定：繼續(xù)妊娠至28周及以上視為妊娠成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料用表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清β-HCG及孕酮水平比較

兩組患者妊娠第6、8 和11 周血清β-HCG 及孕酮水平結(jié)果，見表1，在妊娠的第6、8和11周，觀察組患者血清β-HCG 及孕酮水平均高于對照組患者（P<0.05）。

表1 兩組患者妊娠第6、8和11周血清β-HCG及孕酮水平（，n=54）

表1 兩組患者妊娠第6、8和11周血清β-HCG及孕酮水平（，n=54）

2.2 兩組患者治療前后CD19+、自然殺傷（NK）細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD8+水平

對兩組患者治療前后CD19+、NK 細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD8+水平之差進(jìn)行檢測，結(jié)果如表2所示。對照組患者治療前后CD19+、NK 細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD8+水平變化均明顯低于觀察組患者（P<0.05）。

表2 兩組患者治療前后CD19+、NK細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD8+水平差值比較（%，n=54）

2.3 妊娠結(jié)局

分別統(tǒng)計(jì)對照組和觀察組患者的妊娠成功率，結(jié)果如表3 所示。對照組患者出現(xiàn)1 例異位妊娠，29例流產(chǎn)，剩余24 例妊娠達(dá)28 周，對照組患者妊娠成功率為44.44%；觀察組患者出現(xiàn)3 例異位妊娠，7 例流產(chǎn)，剩余44 例繼續(xù)妊娠至28 周，妊娠成功率達(dá)81.48%，與對照組相比，妊娠成功率明顯提高（P <0.05）。

表3 兩組患者妊娠成功率（n(%)）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

對治療期間對照組患者與觀察組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表4。對照組患者與觀察組患者均出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、皮疹及注射部位硬結(jié)的不良反應(yīng)，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對照組患者發(fā)生不良反應(yīng)共13 例，發(fā)生率為24.07%，觀察組患者發(fā)生不良反應(yīng)共14 例，發(fā)生率為25.93%，與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 對照組與觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（n(%)）

3 討論

孕激素聯(lián)合HCG是保胎治療的一線方案，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療中應(yīng)用廣泛。究其原因在于，HCG可有效抑制子宮平滑肌對縮宮素的敏感性及其興奮性，使子宮平滑肌處于松弛狀態(tài)，有利于胚胎在宮內(nèi)的生長發(fā)育，再者，HCG 還具有免疫抑制的作用，其與淋巴細(xì)胞的孕激素受體相結(jié)合，誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫阻滯因子，保護(hù)胚胎免受母體免疫排斥反應(yīng)攻擊，從而達(dá)到維持妊娠的作用[11]。此外，HCG還可促進(jìn)甾體激素的分泌，抑制黃體溶解，刺激孕酮生成，達(dá)到保胎作用。反過來，HCG作為滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種α及β二聚體所組成的糖蛋白[12]，其在妊娠婦女體內(nèi)的水平可一定程度表現(xiàn)出滋養(yǎng)層細(xì)胞的功能。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)血清β-HCG 及孕酮水平可以反映一定的妊娠狀態(tài)，其水平的監(jiān)測可有效預(yù)測保胎效果及評估先兆流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的被動(dòng)免疫治療通常是靜脈滴注丙種免疫球蛋白，該療法在國內(nèi)外相繼運(yùn)用并獲得較好療效。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)T 細(xì)胞亞群及輔助性T 細(xì)胞，抑制B 細(xì)胞，抑制NK 細(xì)胞毒性和改善免疫有關(guān)。

NK細(xì)胞（natural killer cell，自然殺傷細(xì)胞）是機(jī)體內(nèi)一種重要的免疫細(xì)胞，多數(shù)分布于人體外環(huán)境，少數(shù)分布于組織器官中，其與人體靶細(xì)胞結(jié)合共同參與機(jī)體的免疫保護(hù)作用。近年來的研究表明，子宮內(nèi)膜的NK細(xì)胞含量與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系密切。當(dāng)受精卵著床后，蛻膜中NK 細(xì)胞數(shù)量增加，一方面抑制母體為胚胎提供養(yǎng)分，抑制胎盤形成，另一方面造成母體免疫紊亂，對胚胎產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，不利于胚胎的正常生長發(fā)育從而造成流產(chǎn)，目前認(rèn)為，蛻膜中NK細(xì)胞在母胎免疫平衡中發(fā)揮重要的作用。文獻(xiàn)報(bào)道，外周血中NK 細(xì)胞變化可反映蛻膜中NK 細(xì)胞的改變，并具一定相關(guān)性，因此本研究中，我們檢測外周血中NK細(xì)胞的變化來反映蛻膜中NK細(xì)胞的含量。有研究報(bào)道，不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血NK細(xì)胞含量顯著高于未孕狀態(tài)。Ghafourian等[14]研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中CD16+、CD56+、NK 細(xì)胞含量比正常懷孕婦女明顯升高；劉佳杰等[15]報(bào)道，不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者流產(chǎn)時(shí)外周血NK 細(xì)胞含量明顯高于妊娠組、正常妊娠組及正常非妊娠組，當(dāng)患者成功妊娠后，NK 細(xì)胞顯著下降。因此，NK 細(xì)胞可作為一個(gè)有效指標(biāo)來檢測RSA 患者免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)保胎治療相比，常規(guī)保胎聯(lián)合免疫球蛋白療法可有效降低RSA患者外周血中NK細(xì)胞的比例。

T 淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的一大重要細(xì)胞群，均可表達(dá)CD3分子，主要分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞兩大細(xì)胞亞群。CD4+T細(xì)胞屬于輔助性T細(xì)胞，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，其比例升高致使母體細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，對胚胎排斥反應(yīng)加重，此外，CD4+T 細(xì)胞還可引起封閉抗體缺失，導(dǎo)致RSA發(fā)生。CD8+屬殺傷性T細(xì)胞，其功能為抑制B細(xì)胞的體液免疫，抑制CD4+誘導(dǎo)的各種免疫排斥，保護(hù)胚胎及胎盤發(fā)育。文獻(xiàn)報(bào)道[16]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血中CD4+比例要顯著高于正常妊娠婦女；習(xí)慣性流產(chǎn)患者與正常組相比，CD4+比率顯著降低，CD8+明顯升高；不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者與正常妊娠者對比，CD3+細(xì)胞無差異，CD4+細(xì)胞顯著升高，CD8+細(xì)胞顯著下降，經(jīng)被動(dòng)免疫治療后，CD3+細(xì)胞稍有增加，CD8+明顯升高，CD4+顯著降低。

本研究比較了對照組與觀察組治療前后CD19+、NK 細(xì)胞、CD3+、CD4+及CD8+水平變化，結(jié)果顯示常規(guī)保胎治療也可改善RSA患者體內(nèi)相關(guān)淋巴細(xì)胞的水平，但常規(guī)保胎聯(lián)合免疫球蛋白被動(dòng)免疫療法療效更優(yōu)。本研究中，在妊娠的第6、8 和11 周，觀察組患者血清β-HCG 及孕酮水平均顯著高于對照組患者。治療結(jié)束后，對比對照組與觀察組的妊娠成功率與不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組患者妊娠成功率達(dá)81.48%，對照組妊娠成功率44.44%，觀察組妊娠成功率遠(yuǎn)高于對照組。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。

4 結(jié)論

常規(guī)保胎治療聯(lián)合丙種免疫球蛋白被動(dòng)免疫治療能夠提高封閉抗體陰性的RSA 患者妊娠成功率，改善其相關(guān)免疫指標(biāo)，可作為臨床治療的有效手段。