王天雄，鄭海三，吳 斌，王 文，湯 艷

(1西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；2瀘州市中醫(yī)醫(yī)院辦公室；3西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科；四川瀘州 646000；4宜賓市第二人民醫(yī)院感染科）

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，嚴(yán)重影響女性身心健康，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活方式改變，以及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，這一疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-4]。國(guó)家癌癥登記中心預(yù)估2015年中國(guó)將有268 600新發(fā)病例和69 500 乳腺癌患者死亡[5]。但是目前，大多數(shù)關(guān)于乳腺癌危險(xiǎn)因素的研究集中在發(fā)達(dá)地區(qū)和沿海城市如北京、上海等[6]。較少研究探討了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)乳腺癌危險(xiǎn)因素。李多龍等[7]報(bào)道了肥胖、初潮年齡早、有乳腺癌家族史和有飲食偏好是民勤縣農(nóng)村婦女患乳腺癌的危險(xiǎn)因素。而付陽(yáng)等[8]報(bào)道了被動(dòng)吸煙、飲酒、精神壓抑、哺乳時(shí)間長(zhǎng)是重慶婦女患乳腺癌的危險(xiǎn)因素。不同地區(qū)乳腺癌的危險(xiǎn)因素存在一定差異性，可能是由于居住環(huán)境和生活習(xí)慣的不同[9]。因此，本文通過(guò)1∶1 病例對(duì)照研究分析瀘州地區(qū)乳腺癌危險(xiǎn)因素，以期為乳腺癌的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1病例組

以西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2013 年1 月至2018年12月入院手術(shù)后的乳腺癌患者為病例組，診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織確診的乳腺癌。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，同意且能夠參加調(diào)查，在瀘州居住時(shí)間超過(guò)10 年且最近10 年沒(méi)有外出者；②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他惡性腫瘤及乳腺良性腫瘤者，排除精神疾病和未配合完成問(wèn)卷者，排除高血壓、糖尿病等合并癥。

1.1.2對(duì)照組

以年齡±3 歲，居住地區(qū)相近為匹配條件為病例組匹配對(duì)照。①納入標(biāo)準(zhǔn)：同意且能夠參加調(diào)查，與配對(duì)年齡相差±3 歲，是乳腺癌患者所居住的村或街道沒(méi)有患乳腺癌的鄰居，在瀘州居住時(shí)間超過(guò)10 年且最近10 年沒(méi)有外出者；②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往有惡性腫瘤及良性腫瘤史者，排除未配合完成問(wèn)卷者，排除高血壓、糖尿病等合并癥。

1.1.3倫理學(xué)及知情同意

本研究已通過(guò)西南醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)審查（XNYD2008001）并且獲得所有調(diào)查者知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

采用面對(duì)面的調(diào)查方式，通過(guò)自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表和食物頻率問(wèn)卷調(diào)查表（FFQ）收集研究對(duì)象既往暴露史，問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：①一般情況，包括年齡、身高、體重、文化程度等；②生殖、生育情況，包括初潮年齡、是否絕經(jīng)、妊娠情況等；③情緒：過(guò)去一年是否有連續(xù)兩周以上心情抑郁和易怒，是否有兩年以上大多數(shù)時(shí)間內(nèi)心情抑郁和易怒等；④飲食習(xí)慣：包括粗糧、豆類、肉類等食物的進(jìn)食次數(shù)及進(jìn)食量；⑤其他疾病，包括家族疾病史。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 23.0）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，無(wú)序分類變量用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，有序分類變量用配對(duì)等級(jí)秩和檢驗(yàn)。將單因素分析有意義的結(jié)果納入到COX 回歸模型，進(jìn)行多因素分析，計(jì)算OR和95%CI。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者危險(xiǎn)因素分析

2.1.1單因素分析

初潮年齡、粗糧、豆類、情緒狀態(tài)（抑郁和易怒）在乳腺癌組和對(duì)照組存在差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌單因素分析

2.1.2多因素分析

以是否發(fā)生乳腺癌為因變量，以單因素分析結(jié)果中月經(jīng)初潮年齡、分娩次數(shù)、BMI、水果攝入、豆類攝入、粗糧攝入及twyy、tyyy、twfh、tyfh 為自變量（P<0.1），賦值，見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示：初潮年齡晚、分娩次數(shù)多、豆類和粗糧的攝入是乳腺癌的保護(hù)因素，過(guò)去一年有連續(xù)兩周以上心情抑郁、有兩年以上大多數(shù)時(shí)間內(nèi)心情抑郁是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 乳腺癌多因素分析

2.2 城市與農(nóng)村分層危險(xiǎn)因素分析

按城市與農(nóng)村分層，多因素分析結(jié)果顯示：過(guò)去一年有連續(xù)兩周以上易怒是農(nóng)村和城市婦女罹患乳腺癌的共同危險(xiǎn)因素。在城市婦女中，人流次數(shù)是婦女罹患乳腺癌的危險(xiǎn)因素，新鮮水果的攝入是乳腺癌的保護(hù)因素。在農(nóng)村婦女中，初潮年齡晚，豆類和粗糧的攝入是乳腺癌的保護(hù)因素，過(guò)去一年有連續(xù)兩周以上心情抑郁、有兩年以上大多數(shù)時(shí)間內(nèi)心情抑郁是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 城市農(nóng)村分層乳腺癌危險(xiǎn)因素多因素分析

2.3 未絕經(jīng)與已絕經(jīng)分層危險(xiǎn)因素分析

按絕經(jīng)狀態(tài)分層，多因素分析結(jié)果顯示：過(guò)去一年有連續(xù)兩周以上心情抑郁是未絕經(jīng)和已絕經(jīng)婦女罹患乳腺癌共同的危險(xiǎn)因素。在已絕經(jīng)婦女中，初潮年齡晚和豆類的攝入是乳腺癌的保護(hù)因素，有兩年以上大多數(shù)時(shí)間易怒是罹患乳腺癌的危險(xiǎn)因素。在未絕經(jīng)婦女中，過(guò)去一年有連續(xù)兩周以上易怒是婦女罹患乳腺癌的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表5 已絕經(jīng)與未絕經(jīng)乳腺癌危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

本次分析結(jié)果表明，初潮年齡晚，分娩次數(shù)多，豆類和粗糧攝入是乳腺癌的保護(hù)因素，人流次數(shù)多是乳腺癌的危險(xiǎn)因素。這與以往報(bào)道的研究結(jié)果一致[8-10]。出人意料的，我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)情緒狀態(tài)（過(guò)去一年是否有連續(xù)兩周以上心情抑郁或易怒，是否有兩年以上大多數(shù)時(shí)間內(nèi)心情抑郁或易怒）與乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。據(jù)我們所知，許多研究主要集中在乳腺癌術(shù)后對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的焦慮和恐懼等[11]。有研究表明，焦慮和抑郁是一種短暫的非病理性反應(yīng)[12]。人們一直懷疑抑郁和易怒是否與乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，一項(xiàng)Meta 分析表明，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持抑郁和乳腺癌之間的正相關(guān)關(guān)系[13]。在當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活壓力逐漸增加，抑郁，焦慮，易怒等負(fù)面情緒也隨之增加，其中的有些人可能缺乏有效的宣泄途徑。在我們的研究中，值得注意的是我們?cè)谠u(píng)價(jià)情緒狀態(tài)與乳腺癌關(guān)系時(shí)沒(méi)有使用量表，僅僅是粗略的調(diào)查，存在一定的不確定性。因此，需要更多的研究去探討情緒與乳腺癌之間的關(guān)系。

有許多研究報(bào)道了經(jīng)濟(jì)和生活方式可能會(huì)影響乳腺癌的發(fā)生，而中國(guó)農(nóng)村與城市在經(jīng)濟(jì)和生活方式都有著較大的差異。因此，本研究按城鄉(xiāng)分類，進(jìn)一步分析了乳腺癌的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，城市和農(nóng)村地區(qū)具有相同的危險(xiǎn)因素，即情緒狀態(tài)易怒，這可能是因?yàn)槿藗兠媾R著更大的生活壓力。人流次數(shù)較多是城市婦女罹患乳腺癌的危險(xiǎn)因素，研究表明，有人工流產(chǎn)史的女性患乳腺癌的幾率與沒(méi)有人工流產(chǎn)史的女性相比高49%[14-15]。城鄉(xiāng)乳腺癌的保護(hù)因素不同，新鮮水果攝入是城市地區(qū)乳腺癌的保護(hù)因素。一項(xiàng)回顧性研究表明，飲食中富含新鮮水果可以預(yù)防罹患常見(jiàn)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，十字花科和綠黃色蔬菜似乎可以預(yù)防癌癥的發(fā)生[16-17]。城市居民通常比農(nóng)村居民收入和消費(fèi)能力更高，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)水平也更高，因此其新鮮水果的攝入量要高于農(nóng)村居民[18]。初潮年齡晚，豆類和粗糧的攝入是農(nóng)村地區(qū)乳腺癌的保護(hù)因素，乳腺癌的發(fā)生與乳腺有絲分裂活動(dòng)的程度相關(guān)，較早的初潮會(huì)增加乳腺有絲分裂活動(dòng)的時(shí)間，從而增加罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。19世紀(jì)以來(lái)，豆類和粗糧是中國(guó)大部分地區(qū)的主要飲食，隨著經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到豆類和粗糧的價(jià)值，其在飲食中的比重也越來(lái)越重。本研究也發(fā)現(xiàn)，豆類和粗糧的攝入能降低農(nóng)村地區(qū)婦女罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，這與報(bào)道的研究一致也符合我國(guó)的實(shí)際情況[19]。同時(shí)，粗糧被稱為堅(jiān)果谷物，其中富含人體必需氨基酸、礦物質(zhì)和維生素，但其對(duì)預(yù)防癌癥的作用研究較少[20]。因此，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究以確認(rèn)粗糧攝入在降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)中的作用。建議對(duì)不同地區(qū)采取不同預(yù)防措施，并應(yīng)特別注意經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)婦女的健康。

女性50 歲以后，由于排卵周期增加，導(dǎo)致內(nèi)源性雌激素水平升高，對(duì)環(huán)境致癌物的抵抗力減弱，從而增加了罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。為了更好地了解絕經(jīng)前后婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)分層，進(jìn)一步分析了乳腺癌的危險(xiǎn)因素。我們的研究發(fā)現(xiàn)，已絕經(jīng)女性初潮年齡晚與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。過(guò)去一年有連續(xù)兩周以上心情抑郁是未絕經(jīng)和已絕經(jīng)婦女罹患乳腺癌共同的危險(xiǎn)因素。有兩年以上大多數(shù)時(shí)間易怒是已絕經(jīng)婦女罹患乳腺癌的危險(xiǎn)因素，過(guò)去一年有連續(xù)兩周以上易怒是未絕經(jīng)婦女罹患乳腺癌的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)論

人流次數(shù)、情緒狀態(tài)（心情抑郁和易怒）是瀘州市地區(qū)乳腺癌的危險(xiǎn)因素；初潮年齡晚，分娩次數(shù)多，豆類和粗糧攝入是乳腺癌的保護(hù)因素，而且存在明顯的城鄉(xiāng)差異。因此在制定乳腺癌的防控措施時(shí)應(yīng)該因地制宜，充分認(rèn)識(shí)到城鄉(xiāng)的差別。