劉菲菲 石 巖 李殿城 孫 芳 劉 群 徐 翠

腹直肌分離是指雙側(cè)腹直肌間距（inter-rectus distance，IRD）異常增加，可導(dǎo)致前腹壁肌群力量減弱，是產(chǎn)后女性較常見(jiàn)的并發(fā)癥。筆者通過(guò)檢索前期發(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，盡管腹直肌相關(guān)的研究已開(kāi)展數(shù)年，但由于各研究［1-4］間研究人群不同，所采用的方法及測(cè)量位置也存在諸多差異，腹直肌分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。近年來(lái)，超聲已成為IRD測(cè)量和腹直肌分離診斷、隨訪常用的方法，但是目前國(guó)內(nèi)尚缺少超聲測(cè)量IRD的正常值參考范圍，本研究應(yīng)用高頻超聲測(cè)量未育女性在4個(gè)參考點(diǎn)的IRD，旨在初步制定IRD的參考值范圍并分析相關(guān)因素，以期為后續(xù)評(píng)價(jià)IRD提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年6～9月在我院行健康體檢的106例健康未育女性志愿者，年齡21～31歲，平均（25.46±2.75）歲；身高155～174 cm，平均（162.14±4.65）cm；體質(zhì)量43～75 kg，平均（55.14±8.26）kg，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20.98±3.07）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲，BMI≤30 kg/m2，排除既往體質(zhì)量減輕＞10 kg、腹壁或腹壁疝手術(shù)者，以及腹直肌分離者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15探頭，頻率6～15 MHz。檢查前體表標(biāo)記臍上3 cm、臍下2 cm及臍下3 cm的位置。分別于仰臥位靜息狀態(tài)及卷腹動(dòng)作在臍上3 cm、臍部、臍下2 cm及臍下3 cm測(cè)量IRD，即兩側(cè)腹直肌在腹白線上的內(nèi)側(cè)止點(diǎn)對(duì)應(yīng)的2點(diǎn)之間的橫向線性距離，見(jiàn)圖1。仰臥位靜息狀態(tài)：受檢者頭枕低平枕頭，雙腿伸直，自然放松，腹部肌肉無(wú)收縮，正常呼吸；卷腹動(dòng)作：屈膝約90°，雙腳平放于床面，囑受檢者抬頭靠近胸部，直至肩胛骨離開(kāi)床面。探頭垂直于腹壁及人體中軸線，當(dāng)超聲圖像清晰顯示腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣時(shí)，凍結(jié)圖像并存儲(chǔ)。所有測(cè)量由同一超聲醫(yī)師（從業(yè)時(shí)間＞9年）完成，每個(gè)位置均測(cè)量3次取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。采用106例未育女性的第10和第90百分位相對(duì)應(yīng)的數(shù)值作為IRD正常范圍閾值。IRD與年齡、身高、體質(zhì)量、BMI的相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 IRD測(cè)量示意圖（RA：腹直?。?/p>

結(jié) 果

一、正常未育女性IRD測(cè)值

正常未育女性仰臥位靜息狀態(tài)不同位置的IRD見(jiàn)表1。仰臥位靜息狀態(tài)IRD參考值范圍：臍上3 cm為4～15 mm，臍部水平為5～20 mm，臍下2 cm為0～7 mm，臍下3 cm為0～3 mm。同一研究對(duì)象4個(gè)位置IRD超聲測(cè)量示意圖見(jiàn)圖2。

表1 正常未育女性仰臥位靜息狀態(tài)下不同部位IRD mm

圖2 同一研究對(duì)象仰臥位靜息狀態(tài)下4個(gè)部位IRD超聲測(cè)量示意圖（RA：腹直肌）

二、正常未育女性不同體位IRD比較

正常未育女性卷腹動(dòng)作時(shí)不同位置IRD均略小于仰臥位靜息狀態(tài)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同體位不同部位IRD比較（x±s） mm

三、影響IRD的相關(guān)因素分析

身高、年齡與IRD無(wú)明顯相關(guān)性，體質(zhì)量、BMI與臍上3 cm的IRD均呈弱正相關(guān)（r=0.20、0.27，P=0.04、0.01）。

討 論

IRD存在生理距離，在妊娠期、長(zhǎng)期腹壓增加或肥胖等情況下增大超過(guò)正常范圍則會(huì)發(fā)展為腹直肌分離。然而，目前對(duì)于IRD正常范圍和腹直肌分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，因而導(dǎo)致各研究評(píng)價(jià)腹直肌分離的發(fā)病率存在較大差異，不利于臨床診療工作的開(kāi)展。IRD的測(cè)量方法有指寬測(cè)量和影像學(xué)測(cè)量，后者包括超聲、CT和MRI檢查。指寬測(cè)量方法僅能粗略確定腹直肌內(nèi)側(cè)緣；MRI或CT檢查因射線及價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)臨床應(yīng)用受限。高頻超聲可清晰顯示并定位腹直肌內(nèi)側(cè)緣，具有圖像直觀、測(cè)量精確、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是非侵入性測(cè)量IRD最準(zhǔn)確的方法［5］。研究［6-8］表明超聲測(cè)量IRD具有良好的觀察者內(nèi)和觀察者間可重復(fù)性，且超聲測(cè)量與術(shù)中測(cè)量一致性佳，肯定了該技術(shù)在IRD測(cè)量中的價(jià)值。然而，關(guān)于腹直肌分離超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，界定IRD“正?！焙汀爱惓！钡臄?shù)值差異明顯［9-11］，因此，目前亟需建立超聲評(píng)價(jià)IRD的正常參考值范圍。腹直肌分離可在臍部、臍上和臍下等不同位置發(fā)生，且不同部位的腹直肌分離可能需進(jìn)行不同的腹部運(yùn)動(dòng)或選擇不同的治療方式［12］，因此，不能使用單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義各個(gè)部位的腹直肌分離，確定不同部位IRD的正常值范圍將有助于腹直肌分離的診斷和治療。然而，至今為止，腹直肌分離的診斷閾值在各文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，測(cè)量位置也無(wú)國(guó)際共識(shí)。Matarasso等［13］發(fā)現(xiàn)臍部中央?yún)^(qū)域是IRD的最大寬度。Mendes Dde等［8］分別測(cè)量了臍上3 cm、6 cm、9 cm、12 cm，以及臍下2 cm、4 cm處的IRD，發(fā)現(xiàn)IRD的最大寬度在臍上3 cm和臍下2 cm處。另有研究［14］選擇在臍下3 cm測(cè)量IRD?；诖耍狙芯繎?yīng)用高頻超聲測(cè)量106例正常未育女性臍上3 cm、臍部、臍下2 cm和臍下3 cm 4個(gè)位置的IRD，通過(guò)第10和第90百分位數(shù)確定其IRD正常參考值范圍。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)IRD與年齡和身高無(wú)明顯的相關(guān)性，與BMI和體質(zhì)量均呈弱正相關(guān)（均P＜0.05）。Mendes Dde等［8］研究也表明體質(zhì)量與腹直肌分離有關(guān)，該研究指出腹直肌分離通常發(fā)生在體質(zhì)量嚴(yán)重下降之后，因此，本研究排除了既往體質(zhì)量減輕＞10 kg的女性。另外，當(dāng)女性肥胖時(shí)，脂肪組織可以積聚在腹直肌鞘最內(nèi)側(cè)區(qū)域的白線與腹直肌之間，側(cè)向移位肌肉，導(dǎo)致兩個(gè)腹直肌之間的距離增大，肥胖亦是腹直肌分離的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，肥胖的女性腹壁脂肪較厚，圖像質(zhì)量差，測(cè)量誤差大，為獲得相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的IRD參考值范圍，本研究排除了BMI＞30 kg/m2的女性，后期將根據(jù)不同BMI對(duì)正常未育女性IRD進(jìn)行分層研究，以獲得更多的數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床診療。

受檢者做卷腹動(dòng)作時(shí)可見(jiàn)腹直肌收縮，理論上，腹直肌收縮，IRD縮小。但本研究顯示正常未育女性仰臥靜息位與卷腹動(dòng)作IRD無(wú)明顯差異，考慮由于卷腹動(dòng)作時(shí)受檢者所激活的肌肉不同，部分女性僅激活腹直肌，腹直肌收縮，IRD縮??；另有部分女性除腹直肌激活外，也同時(shí)激活了腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，腹側(cè)壁肌肉收縮，作用力向外牽拉腹直肌，該部分女性IRD的變化主要取決于腹側(cè)壁肌肉與腹直肌肌力的差異。

綜上所述，本研究應(yīng)用高頻超聲初步建立了BMI≤30 kg/m2的正常未育女性IRD范圍，為腹直肌分離診斷提供了依據(jù)。另外，IRD與BMI和體質(zhì)量相關(guān)。