向先祥，孫洪林，于希威

（1.大連大學附屬中山醫(yī)院運動醫(yī)學科，遼寧 大連 116001；2.大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001；3.大連大學附屬中山醫(yī)院手術室，遼寧 大連 116001）

指伸肌腱因為炎性病變發(fā)生自發(fā)性斷裂的病例在臨床比較少見，其臨床表現(xiàn)為對應的手指伸直受限，目前對于自發(fā)性指伸肌腱斷裂的治療一般采用手術治療，包括肌腱移位、帶血管蒂游離肌腱、人工肌腱、同種異體肌腱等進行修復[1]，但是這些手術后由于肌腱吻合端裸露，極易發(fā)生局部粘連引起功能障礙甚至再次斷裂，因此，我們采用自體腕部伸肌支持帶對吻合端進行縫合覆蓋，以預防局部粘連，現(xiàn)對其臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月診斷自發(fā)性指伸肌腱斷裂的病例，共15 例，男性8 例，女性7 例，年齡46～75 歲，平均年齡54 歲。類風濕關節(jié)炎病程為4～36 個月。發(fā)現(xiàn)手指伸直障礙至手術時間為2 d～1 個月，平均2 周，其中小指指伸肌腱斷裂2 例，環(huán)指伸肌腱斷裂3 例，拇長伸肌腱斷裂2例，中指指伸肌腱斷裂8 例，受傷前無明顯外傷史及劇烈活動病史。入院后臨床檢查：對應手指主動伸直障礙，被動伸直、屈曲正常，掌指關節(jié)背側無指伸肌腱滑動。

1.2 手術方法 在腕背部沿肌腱斷裂走行做對應手指肌腱行“S”形切口，向遠、近端延長，切開伸肌支持帶及伸肌腱鞘，術中探查所有伸指肌腱斷裂部位均在Ⅳ區(qū)的骨纖維管內(nèi)，肌腱遠側斷端灰白無光澤、呈馬尾狀撕裂，近端回縮，或斷端有雜亂的瘢痕連接，伸指肌腱Ⅳ區(qū)滑膜增生，切除增生滑膜，其中1 例腕關節(jié)囊破損，可見0.5 cm×0.5 cm裂孔，其下可見尺骨小頭軟骨磨損，軟骨下骨質粗糙。牽拉斷裂肌腱遠端以明確受損肌腱對應手指，拇長伸肌腱斷裂一般采用示指固有伸肌腱轉位修復，環(huán)、小指指伸肌腱斷裂則與中指伸肌腱通過端側吻合修復，示指固有伸肌腱移位與小指固有伸肌腱縫合，根據(jù)損傷情況切取腕部伸肌支持帶備用，修整肌腱殘端，利用肌腱線吻合，同時根據(jù)吻合端的大小切取合適大小的伸肌支持帶，對吻合端進行覆蓋，使用7-0無創(chuàng)縫線縫合，術后腕關節(jié)背伸35°石膏固定4 周后開始功能鍛煉。

2 結果

術后隨訪6～36 個月，無局部肌腱粘連情況及再次出現(xiàn)肌腱斷裂，對應手指功能恢復良好，屈伸功能不受限。見圖1～圖5。根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：所有患者手術療效為100%。

圖1 環(huán)指伸肌腱斷裂，斷端不齊呈馬尾狀，肌腱周圍滑膜增生；圖2 肌腱斷端修整后情況，術中見關節(jié)囊裂孔通向腕關節(jié)腔；圖3 切取的伸肌支持帶部分組織，用于肌腱斷端吻合后的表面覆蓋吻合；圖4、圖5 術后患指主動屈伸功能正常。

3 討論

類風濕性關節(jié)炎患者中自發(fā)性手指伸、屈肌腱斷裂是臨床較為少見的病例，其病理基礎為廣泛的慢性滑膜炎侵蝕腱鞘內(nèi)的肌腱及引起關節(jié)變形，肌腱逐步變性壞死，在較小的張力下即可斷裂，也有研究認為腕部伸肌腱自發(fā)斷裂與尺骨頭半脫位有關。我們的研究中有1 例患者因為炎性組織的侵蝕出現(xiàn)關節(jié)囊裂孔。其診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，對于沒有明顯外傷的患者，超聲具有較高的診斷價值[2]。

以往對于手指伸肌腱自發(fā)性斷裂的患者，一般采用鄰近正常手指伸肌腱轉位或移位以及同種異體肌腱移植縫合，部分患者出現(xiàn)多指聯(lián)動的現(xiàn)象，給患者的生活帶來不便[3-6]，國內(nèi)有學者利用同種異體肌腱對斷裂的肌腱進行修復，術后2 例（6 例）患者出現(xiàn)輕度肌腱粘連，優(yōu)良率92%[7]，而另有研究同樣采用同種異體肌腱進行修復，術后未出現(xiàn)肌腱粘連情況，認為與術中病灶清除徹底，移植肌腱直接置于腕部皮下有關[8]。其他研究報道采用冰凍同種異體肌腱移植修復的患者由于肌腱韌性及質地原因，可出現(xiàn)屈伸受限，不排除局部粘連的可能[2]，還有研究報道了使用趾短伸肌游離移植治療指伸肌腱自發(fā)性斷裂，臨床療效較好，具有切取范圍大、可取多條肌腱、解剖位置固定、操作簡單的優(yōu)點，但是增加了對患者的創(chuàng)傷[9]。采用Darrach或Sauve-Kapandji手術效果良好，但是術中需要使用內(nèi)固定螺釘且需要二次手術取出，增加創(chuàng)傷、恢復時間及局部粘連的風險[10]。對于類風濕關節(jié)炎引起的伸肌腱斷裂主要治療方式為外科手術治療，建議一旦出現(xiàn)癥狀應盡早外科手術治療[11]。對于肌腱斷裂的預防則是早期積極原發(fā)疾病的診治，減少炎性因子對關節(jié)、肌腱組織的侵蝕，盡可能地延緩類風濕關節(jié)炎的進展。我們發(fā)現(xiàn)不論采用什么術式進行肌腱的修復，術后局部肌腱粘連是影響功能的主要因素，因此，如何預防局部粘連是患者功能恢復的關鍵。

我們研究中使用的手術方法是采用自體腕部伸肌支持帶移植對肌腱吻合處進行覆蓋修補，所有患者未出現(xiàn)肌腱粘連，術后恢復快，避免了局部粘連或摩擦力增大造成的肌腱再次斷裂，并且患者術后主官感覺良好，功能鍛煉痛苦小，恢復了正常手指的功能，有利于早期康復。目前尚未見使用該方法進行肌腱修復后預防局部粘連的研究，其臨床效果還有待更多的臨床研究進行隨訪。