張麗娟 鄧曉奇 王淑珍 嚴霜霜 徐 敏 劉春霞 譚焜月 熊 峰

傳統(tǒng)的右室起搏曾是治療緩慢型心律失常的標準方法，但其使心室正常的電激動順序發(fā)生改變，可導致心室的電-機械活動不同步，引起心房纖顫，加重心室重構，心功能惡化，增加心力衰竭死亡和住院風險［1］。右室流出道起搏雖然起搏位點接近于希氏束，更接近心臟正常的電激動順序，但右室電活動主要通過心肌傳導激活［2］，傳導速度遠慢于希氏-浦肯野系統(tǒng)，因此不能維持左室良好的同步性。2017年，Huang等［3］首次報道了一種新的、安全、可行的生理性起搏方法，即“左束支區(qū)域起搏（LBBP）”，其電學參數(shù)更優(yōu)。研究［4］表明，實時三維超聲心動圖（RT-3DE）技術能快速獲取左室整體收縮功能及收縮同步性等參數(shù)，更準確客觀地評價左室功能。本研究應用RT-3DE對比分析LBBP與右室流出道起搏（right ventricular outflow tract packing，RVOP）術后左室整體收縮功能及同步性，旨在探討其臨床應用價值，為LBBP的起搏療效評估提供定量依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年8月至2020年3月在我院成功植入永久起搏器的患者47例，根據(jù)起搏部位不同將其分為兩組：LBBP組25例，其中男14例，女11例，年齡37～88歲，平均（69.8±13.5）歲；RVOP組22例，其中男12例，女10例，年齡26～85歲，平均（71.3±14.1）歲。納入標準：①術前均因房室傳導阻滯植入起搏器；②均為竇性心律；③左室射血分數(shù)（LVEF）＞50%。排除心肌梗死、心臟瓣膜病、心肌病等。兩組患者年齡、性別比比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1三維矩陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz。所有患者均于術后1個月行超聲檢查。患者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，囑平靜呼吸，顯示最佳心尖四腔心切面后，啟動三維全容積“Full Volume”顯像模式，囑患者屏住呼吸，獲取清晰完整的心尖四腔心切面三維全容積圖像并連續(xù)采集4個心動周期，存儲圖像以供后期脫機分析。利用超聲診斷儀配置的Qlab 10.8定量分析系統(tǒng)3DQ Advanced分析軟件進行脫機分析。系統(tǒng)自動勾勒舒張末期和收縮末期心內(nèi)膜緣，可根據(jù)需要手動調(diào)整心內(nèi)膜緣，使其與實際達到最佳吻合。點擊“Sequence Analysis”，軟件會探測整個心動周期中的心內(nèi)膜邊界，自動顯示左室整體容積變化的容積-時間曲線，并自動測量以下參數(shù)：①左室整體收縮功能參數(shù)，即LVEF、左室每搏量（LVSV）、左室舒張末期容積（LVEDV）及收縮末期容積（LVESV）；②左室收縮同步性參數(shù)，即左室16節(jié)段、12節(jié)段（基底段和中間段）及6節(jié)段（基底段）達到最小收縮容積時間的標準差（Tmsv-SD）和最大時間差（Tmsv-Dif），以及經(jīng)心率校正的標準差及時間差（Tmsv-SD%、Tmsv-Dif%）。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料均進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，呈偏態(tài)分布的計量資料以M±QR表示，兩組比較行兩獨立樣本t檢驗或兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較

兩組LVEF、LVSV、LVEDV、LVESV比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較（x±s）

二、兩組RT-3DE參數(shù)比較

1.兩組容積-時間曲線變化特征：LBBP組曲線排列規(guī)整有序，下降支與上升支步調(diào)一致，各節(jié)段幾乎同時達到最低點即標化的最小收縮容積，呈同步運動；RVOP組運動曲線排列較紊亂，各節(jié)段達最小收縮容積的時間點不一致。見圖1，2。

2.兩組同步性參數(shù)比較：LBBP組左室16節(jié)段、12節(jié)段及6節(jié)段Tmsv-SD、Tmsv-Dif、Tmsv-SD%、Tmsv-Dif%均較RVOP組小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1，2。

圖1 LBBP組容積-時間曲線圖

圖2 RVOP組容積-時間曲線圖

表2 兩組RT-3DE參數(shù)比較（M±QR）

討 論

傳統(tǒng)的右室心尖部起搏，改變了心室正常的電激動順序，而右室流出道起搏雖起搏位點更接近于希氏束，但其心室激活僅依賴于心肌的擴張，電興奮傳導延遲。因此，長期右室起搏，可引起心室內(nèi)、雙室間及房室間的不同步［5］，左室收縮及舒張功能受損，心力衰竭、心房顫動及心因性死亡的風險增加［1，6］。希氏束起搏（HBP）是一種較為成熟的生理性起搏方法。但其存在操作和透視時間長、起搏捕獲閾值高且常不穩(wěn)定、傳感問題等諸多缺點，限制了其在臨床上的廣泛應用；同時，在束支傳導阻滯患者中，尤其是左束支傳導阻滯和心力衰竭患者，HBP的成功率較低［6］。Huang等［3］于2017年首次報道了1例擴張性心肌病心力衰竭合并左束支傳導阻滯患者在行HBP失敗后，創(chuàng)造性完成了一種新的生理性起搏方法——LBBP。由于左束支呈網(wǎng)狀或扁帶狀，呈扇形廣泛分布于左室間隔面內(nèi)膜下，且該處纖維包裹少，因此LBBP較HBP而言可以跨越阻滯部位直接激動左束支區(qū)域，操作相對簡單，容易定位，亦不容易發(fā)生脫位，成功率較高。組織多普勒技術和二維斑點追蹤技術均可評價左室收縮同步性，但二者均有其局限性?；谌S全容積成像的RT-3DE能實時顯示同一心動周期心臟立體幾何結(jié)構及動態(tài)變化，無角度依賴，無需對心臟形態(tài)進行幾何假設，且不受單一采樣切面的限制，避免了心率及切面變化對分析結(jié)果的影響，可直觀顯示左室收縮同步性。本研究應用RT-3DE技術對比分析LBBP與RVOP左室整體收縮功能及同步性，旨在探討LBBP的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，與RVOP組比較，LBBP組左室16節(jié)段容積-時間曲線排列規(guī)整有序，呈同步運動；而RVOP組曲線排列較紊亂，各節(jié)段達最小收縮容積的時間點不一致。LBBP組左室16節(jié)段、12節(jié)段和6節(jié)段Tmsv-SD及Tmsv-Dif均較RVOP組減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。表明LBBP由于保持了相對正常的心室電激動順序及更好的左室電-機械活動同步性而更符合生理性起搏，且LBBP可直接激動左束支區(qū)域，使左室快速激動，加之起搏區(qū)域廣，故無論是左室整體16節(jié)段的同步性還是局部基底段和中間段的同步性均優(yōu)于RVOP，進一步證實LBBP左室內(nèi)同步性更佳，與既往研究［7-8］結(jié)果一致。本研究對左室收縮同步性的初步評估也證實了LBBP的短期有益作用，而其是否能長期保持收縮同步性則需要更多的證據(jù)。本研究兩組患者LVEF、LVSV、LVEDV、LVESV比較差異均無統(tǒng)計學意義，分析原因：入選患者LVEF均在正常范圍有關，患者左室儲備及代償功能均較好；且本研究屬于早期研究，僅評估了患者術后1個月的左室收縮功能?？梢娏己玫淖笫彝叫允蔷S持正常心功能的前提。

綜上所述，LBBP左室收縮同步性優(yōu)于RVOP，是一種更符合生理性的起搏方式。RT-3DE能真實、客觀地評價左室整體收縮功能及同步性，為起搏療效的臨床評估提供定量依據(jù)。但本研究樣本量相對較小且為單中心研究，今后需增加樣本量進一步驗證。