張愛華 周錦真 倪志翔 周守群

患者男，46歲，微胖，以“右下腹痛1 d”急診入院。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏111次/min，呼吸20次/min，血壓124/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。?？茩z查：腹膨隆，右側(cè)會陰部見一大小約5 cm×4 cm×3 cm橢圓形包塊，質(zhì)地軟，平臥位后腫物未消失，無局部疼痛感，無壓痛，不可還納入腹腔，腫物透光試驗陰性。右下腹肌緊張，右下腹麥?zhǔn)宵c明顯壓痛、反跳痛，局部未觸及明顯包塊。實驗室檢查：白細(xì)胞17.50×109/L，中性粒細(xì)胞14.14×109/L，中性粒細(xì)胞百分率80.80%，單核細(xì)胞1.66×109/L，C反應(yīng)蛋白186.00 mg/L，淋巴細(xì)胞占比9.1%。超聲檢查：右下腹部闌尾區(qū)探及一范圍約5.09 cm×1.78 cm的不規(guī)則片狀高回聲區(qū)，占位效應(yīng)不明顯，與周圍組織界限欠清，探頭加壓患者有劇痛感，其內(nèi)未探及明顯血流信號（圖1）。盆腔CT提示：①闌尾異常改變，考慮闌尾炎；②腹膜、腸系膜脂肪間隙模糊，考慮炎性改變；③右側(cè)腹股溝疝（圖2）。患者于全身麻醉下行腹腔鏡+大網(wǎng)膜切除，術(shù)中所見：右側(cè)髂窩及盆腔內(nèi)可見血性滲液，無膿性分泌物，大網(wǎng)膜掉入右側(cè)疝囊內(nèi)呈大片絮狀壞死，從疝囊內(nèi)分離出壞死大網(wǎng)膜，見大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)成團(tuán)（圖3），壞死面積達(dá)20 cm×20 cm，無明顯惡臭味。術(shù)中診斷：①右側(cè)腹股溝疝伴嵌頓；②急性大網(wǎng)膜壞死。病理診斷：纖維脂肪組織伴彌漫出血、壞死（圖4）。

討論：大網(wǎng)膜是由4層腹膜折成，內(nèi)含結(jié)締組織、脂肪、淋巴管和豐富的血管，其中含許多巨噬細(xì)胞，有重要的防御功能。大網(wǎng)膜梗死由靜脈瘀滯、血栓形成和出血壞死引起［1］，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，均可扭轉(zhuǎn)或不扭轉(zhuǎn)。大網(wǎng)膜梗死的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，常發(fā)生在右側(cè)（88%）［2］。單從臨床上大網(wǎng)膜梗死難以與其他急性腹痛相鑒別，尤其發(fā)生在右下腹部時，更難與急性闌尾炎相鑒別。本病例超聲表現(xiàn)為右前壁與結(jié)腸間不均質(zhì)稍高回聲區(qū)，占位效應(yīng)不明顯，探頭加壓此處不可壓縮，患者有劇痛感，與文獻(xiàn)［3］報道基本一致。本病例大網(wǎng)膜梗死原因為大網(wǎng)膜脫入腹股溝疝導(dǎo)致其嵌頓、扭轉(zhuǎn)致壞死，因此超聲檢查時候應(yīng)注重擴(kuò)大檢查范圍追蹤其病因，才能最大程度地避免誤漏診。

圖1 大網(wǎng)膜梗死彩色多普勒超聲圖像

圖2 大網(wǎng)膜梗死CT圖

圖3 大網(wǎng)膜梗死術(shù)中所見

圖4 大網(wǎng)膜梗死術(shù)后病理圖（HE染色，×400）