孫敬龍，李 麗，馮梓蕓，許強(qiáng)強(qiáng)，劉 研，趙 鄧，劉 麗，王 健，李建飛

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

研究顯示，我國(guó)的腦卒中患病人數(shù)不斷增加，該病已成為我國(guó)首位致殘/致死性疾病[1]。腦卒中后認(rèn)知障礙(Post-stroke cognitive impairment, PSCI)是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為記憶力減退，記憶近事或遠(yuǎn)事的能力減弱，判定認(rèn)知時(shí)間、物品、人物和地點(diǎn)的能力減退，計(jì)算力與識(shí)別空間位置結(jié)構(gòu)能力減退，理解力和分析問(wèn)題的能力障礙等[2]。有研究顯示，PSCI發(fā)生率達(dá)20%～80%[3-4]，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)療效，增加了患者的致殘率和死亡率[5-6]。與卒中后肢體功能障礙比較，PSCI在臨床康復(fù)治療中容易被忽視。研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可以有效改善PSCI[7]，五行音樂(lè)能改善腦卒中患者的認(rèn)知狀態(tài)和日常生活能力[8]。本研究采用針刺督脈穴位配合五行音樂(lè)徵調(diào)的“五音調(diào)神”法治療腦卒中后PSCI患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診及住院治療的PSCI患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度和疾病類(lèi)型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[9]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]進(jìn)行診斷。PSCI診斷參照2017年《卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)》[10]中PSCI相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①主訴有注意力、執(zhí)行功能障礙為主的認(rèn)知損害或知情者報(bào)告，且客觀檢查能夠確認(rèn)認(rèn)知損害，或(和)證實(shí)較之前認(rèn)知功能減退;②具有卒中病史和影像學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征顯示腦血管病證據(jù);③腦血管病因素與認(rèn)知障礙之間通過(guò)檢查能夠確定因果關(guān)系。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 伴有遠(yuǎn)事遺忘、近事遺忘、頭暈、脫發(fā)、耳鳴如蟬、齒動(dòng)和腰膝酸軟等癥候者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病情穩(wěn)定，經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)篩查，MMSE評(píng)分為10～26分，屬輕中度認(rèn)知障礙者；③認(rèn)知障礙在卒中后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，且排除其他原因引起者；④意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)；⑤本人或法定監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神障礙、聽(tīng)力障礙等影響認(rèn)知評(píng)估者；②曾有明顯智力減退、癡呆病史者；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎和血液病等疾患者；④正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)估的其他試驗(yàn)者。

1.5 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性弱，無(wú)法接受本研究干預(yù)者；②因轉(zhuǎn)院或疾病加重等原因中途退出者；③治療時(shí)擅自接受影響療效的其他治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 基礎(chǔ)治療方案 參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[9], 給予控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集和改善循環(huán)等對(duì)癥治療。參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腦卒中》[11]針對(duì)不同功能障礙給予物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)及吞咽治療等常規(guī)康復(fù)治療。

2.1.2 RehaCom認(rèn)知訓(xùn)練 在腦卒中常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行RehaCom認(rèn)知訓(xùn)練。主要包括注意力、定向力、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)力、記憶力、計(jì)算力、執(zhí)行功能與解決問(wèn)題的能力訓(xùn)練。30 min/次，1次/d，5次/周，共持續(xù)治療4周。

2.2 觀察組

在腦卒中常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行“五音調(diào)神”法治療。具體如下。

2.2.1 針刺治療 取百會(huì)、神庭和印堂等穴位，取穴標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》定位標(biāo)準(zhǔn)[12]。操作：患者仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，華佗牌)，針尖與頭皮呈15。左右?jiàn)A角，快速刺入帽狀腱膜下層后刺入25～30 mm，行快速捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，捻針?biāo)俣缺３衷?0～100次/min左右，留針期間每隔15 min行針1次，每次30 s，留針30 min。出針后可用無(wú)菌棉按壓約1～2 min，防止出血，預(yù)防感染。每次30 min，每天1次，每周5次，共治療4周。

2.2.2 五行音樂(lè)療法 取調(diào)：從《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)正調(diào)式》曲庫(kù)中選擇《喜相逢》《卡門(mén)序曲》等徵調(diào)播放。操作：患者平臥于周?chē)h(huán)境安靜的治療室內(nèi)，播放五行音樂(lè)徵調(diào)。上述治療與針刺治療同時(shí)進(jìn)行。1次/d，30 min/次，5次/周，共持續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 認(rèn)知功能評(píng)分 采用MMSE進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。具體包括：延遲記憶、即刻記憶、注意力、計(jì)算力、時(shí)間及地點(diǎn)定向力、語(yǔ)言和視空間。量表總分為30分。得分與文化水平密切相關(guān)，正常界值為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)定：MMSE療效指數(shù)=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。顯效:療效指數(shù)≥20%；有效:療效指數(shù)≥12%且<20%;無(wú)效:療效指數(shù)<12%[2]。

3.1.2 生活質(zhì)量評(píng)分 采用腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale, SS-QOL)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。該表包括49個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分245分，得分越高顯示生活質(zhì)量越好[13]。

3.1.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，包括10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。得分越高表明患者獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴(lài)性越小。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

兩組治療前MMSE、SS-QOL和BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后。與治療前比較，兩組MMSE、SS-QOL和BI評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組MMSE、SS-QOL和BI評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率(92.5%,37/40)明顯高于對(duì)照組(72.5%,29/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見(jiàn)表2～3。

表2 兩組治療前后MMSE、SS-QOL及BI評(píng)分比較

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

PSCI是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要與腦血管病灶的部位、大小、病程以及發(fā)作的次數(shù)等因素有關(guān)[7]?；颊咦渲泻竽X血流量減少，導(dǎo)致腦供血量不足，從而引起大腦發(fā)生缺血和缺氧，神經(jīng)功能出現(xiàn)退化，嚴(yán)重影響了患者認(rèn)知功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[14]。PSCI不僅會(huì)影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量、延緩康復(fù)進(jìn)程，還會(huì)增加卒中患者的病死率[15-16]。

目前臨床上針對(duì)PSCI尚無(wú)特效藥，主要依靠早篩查、早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)對(duì)癥治療。盡量消除腦卒中的危險(xiǎn)因素，防止卒中發(fā)生，阻止卒中進(jìn)展，是預(yù)防PSCI的根本方式[2]。目前臨床上治療PSCI的藥物I級(jí)推薦的是膽堿酯酶抑制劑(如鹽酸多奈哌齊片、氫溴酸加蘭他敏片等)，但這些藥物常存在價(jià)格昂貴、療效不突出等問(wèn)題[17]。PSCI的康復(fù)治療主要以常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練為主，如注意力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練等。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)基于計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練(如RehaCom認(rèn)知訓(xùn)練)對(duì)改善患者認(rèn)知功能障礙具有療效。認(rèn)知訓(xùn)練主要針對(duì)患者的記憶力、注意力、執(zhí)行控制、邏輯思維和視覺(jué)構(gòu)造等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[18]。但臨床治療中存在患者配合度低且療效不理想的問(wèn)題[19]。

PSCI在中醫(yī)學(xué)里屬“健忘”“癡呆”“呆病”等范疇?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸眩暈，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，《本草備要》記載：“人之記性，皆在于腦……老人健忘者，腦漸空也”，《靈樞·大惑論》曰：“心者，神之舍也”，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“主不明則十二官危”，表明腦髓空虛，心神失用是本病的基本病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腦為元神，心為識(shí)神，心腦息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒”。因此本研究采用“五音調(diào)神”法治療PSCI，該技術(shù)以“督脈要穴調(diào)治元神，五行音樂(lè)調(diào)治心神”，兩者結(jié)合以求達(dá)到“心腦同治”的目的。研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MMSE、SS-QOL和BI量表評(píng)分及總有效率均明顯高于對(duì)照組，這提示“五音調(diào)神”法可以有效改善PSCI患者的認(rèn)知功能、日常生活能力和生活質(zhì)量。

“五音調(diào)神”法取百會(huì)、神庭和印堂穴進(jìn)行針刺，取自《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》等文獻(xiàn)關(guān)于“癡呆”的記載，“病變?cè)谀X，首取督脈”，百會(huì)穴“主頭風(fēng)中風(fēng)……心煩悶、驚悸健忘、忘前失后、心神恍惚”；神庭“神處其中則靈，靈則應(yīng)，應(yīng)則保身”；印堂可醒腦開(kāi)竅、寧心安神，故針此三穴可達(dá)益氣安神、醒腦開(kāi)竅和填髓充腦之功效。這與現(xiàn)代研究結(jié)果，針刺不僅能夠調(diào)節(jié)腦灌注，改善大腦缺氧狀態(tài)，還可促進(jìn)腦中神經(jīng)遞質(zhì)的代謝與分泌，促進(jìn)腦血管中側(cè)支循環(huán)的建立，從而激活多個(gè)與認(rèn)知功能相關(guān)的腦功能區(qū)的結(jié)論一致[7]。

五行音樂(lè)療法首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪客》曰：“天有五音，人有五臟，天有六律，人有六腑”，按照五行配五音、五音配五臟，是用角、徵、宮、商和羽等5個(gè)音階調(diào)節(jié)人體臟腑、精神的一種音樂(lè)療法[8]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“肝，在音為角，在志為怒；心，在音為徵，在志為喜；脾，在音為宮，在志為思；肺，在音為商，在志為憂；腎，在音為羽，在志為恐”。“五音調(diào)神”法選取徵調(diào)以調(diào)補(bǔ)心神，心為“五臟六腑之大主”，統(tǒng)司精神意志，“心安則神明”。這與現(xiàn)代研究認(rèn)為，五行音樂(lè)療法以聽(tīng)覺(jué)為媒介，通過(guò)刺激大腦皮質(zhì)音樂(lè)處理中樞，進(jìn)而促進(jìn)乙酰膽堿、內(nèi)啡肽等物質(zhì)的合成與分泌，使患者感到放松和愉悅；同時(shí)興奮大腦神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)腦灌注，促進(jìn)大腦功能區(qū)恢復(fù)的結(jié)果一致[20]。

因此，“五音調(diào)神”法將針刺督脈穴位與五行音樂(lè)相結(jié)合，以醒神針?lè)ㄡ槾潭矫}要穴調(diào)理元神，以五行音樂(lè)徵調(diào)調(diào)理心神，二者融合，心腦同治，可有效改善PSCI患者的認(rèn)知功能障礙，提高日常生活活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。