熊向華，徐異彩，吳良優(yōu)

河源市中醫(yī)院麻醉科，廣東 河源 517000

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎以60歲以上的老年人居多，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。發(fā)病起始部位在軟骨，經過長期的磨損，關節(jié)軟骨疼痛、活動受限、腫脹變形等均可逐次表現出來[1]，同時可導致膝關節(jié)間隙變窄引起膝關節(jié)畸形。關節(jié)軟骨的破壞還會引起炎癥因子的侵入，進一步加重關節(jié)腫脹。處于這一時期的患者應減少活動，充分休息以利于積液的吸收。若軟骨進一步磨損將產生碎屑并進入到關節(jié)腔內，進一步激活體內的免疫系統來清除碎屑，與此同時也會把正常組織一并消除，形成惡性循環(huán)，最終導致骨質增生硬化[2]。嚴重的膝關節(jié)炎治療需要置換人工關節(jié)，但根本問題得到解決的同時也會造成較大的創(chuàng)傷，且膝關節(jié)周圍神經血管豐富，術后往往會有劇痛的情況發(fā)生[3]。臨床上針對疼痛的處理方法較多，在針對關節(jié)的疼痛方面主要有圍手術期鎮(zhèn)痛、神經阻滯麻醉、關節(jié)腔內藥物注射局部鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛等[4]。術后疼痛不僅加重患者痛苦，也會影響其早期功能鍛煉從而引起關節(jié)腔黏連、活動受限等不良預后。有效的術后鎮(zhèn)痛不僅僅能夠減輕患者的痛苦，還能夠在患者相對舒適的前提下盡早進行康復訓練，下地活動，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。傳統的鎮(zhèn)痛模式一般是在患者出現疼痛后再給予治療，近年來多模式聯合鎮(zhèn)痛已被越來越多的臨床醫(yī)生采納[6]。完善的膝關節(jié)置換術術后鎮(zhèn)痛可以顯著提高患者滿意度，有利于術后恢復。本研究將對比以上兩種術后鎮(zhèn)痛的方法，評估其鎮(zhèn)痛療效和患者術后功能恢復情況，現將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年10月因膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在河源市中醫(yī)院行膝關節(jié)置換術的80例患者為研究對象。入選標準：①均為單側膝關節(jié)置換；②術前一周內均未使用任何鎮(zhèn)痛藥物。排除標準：①因風濕免疫性疾病、腫瘤等其他原因導致的骨性關節(jié)炎者；②嚴重的凝血功能異常者；③嚴重肝腎等重要臟器功能不全者；④對麻醉藥物過敏者；⑤下肢靜脈血栓形成者；⑥無法正常配合研究者。將上述80例患者以隨機數表法分為單次股神經聯合坐骨神經阻滯組(A組)和術中關節(jié)腔周圍雞尾酒注射鎮(zhèn)痛組(B組)各40例。兩組患者患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者術中均采取腰硬聯合麻醉，手術完成后A組患者給予股神經聯合坐骨神經阻滯鎮(zhèn)痛?；颊哐雠P，伸直患肢，保持略外旋體位，在髂前上嵴至恥骨聯合連線的中點觸摸到股動脈搏動，于股動脈外側15 mm處穿刺，采用神經刺激儀確保無誤后，回吸無血即可進行神經阻滯。然后再行坐骨神經阻滯，患者取側臥位，術側在上，在髂后上嵴與大轉子連線中點下方5 cm處進行穿刺，用神經刺激儀刺激，電流刺激下肢發(fā)生規(guī)律收縮說明穿刺成功。阻滯藥物為1%利多卡因與0.2%羅哌卡因混合液。B組患者采取關節(jié)腔周圍雞尾酒注射鎮(zhèn)痛，注射液為50 mL，由0.2%羅哌卡因5 mL、嗎啡3 mL、復方倍他米松2 mL和生理鹽水40 mL混合而成。予以10 mL注射液于關節(jié)置換前注射于關節(jié)囊及周圍軟組織處注射，骨水泥凝固后，將20 mL注射液注射于兩側副韌帶周圍。并在膝關節(jié)周圍皮下組織將剩余20 mL注射液注入，注射完畢進行下一步手術操作。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的靜止和運動狀態(tài)時的疼痛評分。鎮(zhèn)痛效果評估采用VAS評分，0分為無痛，10分為劇痛。(2)比較兩組患者術后隨訪情況。術后2周、1個月和3個月進行門診隨訪，采用Lysholm評分系統評測患者膝關節(jié)功能[7]，該評分系統從疼痛、腫脹、下蹲、爬樓梯、支撐、交鎖、跛行和穩(wěn)定性等方面進行評價，總分為100分，得分越高，則說明膝關節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止和運動狀態(tài)時的VAS評分比較 A組患者在術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止和運動時的VAS評分明顯低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止狀態(tài)時的VAS評分比較(±s)

表2 兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止狀態(tài)時的VAS評分比較(±s)

組別 例數4 h6 h12 h24 h36 h48 h A組400.59±0.141.06±0.151.20±0.222.31±0.381.59±0.261.44±0.30 B組400.88±0.171.46±0.231.94±0.332.95±0.412.52±0.352.32±0.36 t值8.328 39.213 111.800 42.149 613.490 311.876 7 P值0.0010.0010.0010.031 60.0010.001

表3 兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h運動狀態(tài)時的VAS評分(±s)

表3 兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h運動狀態(tài)時的VAS評分(±s)

組別 例數4 h6 h12 h24 h36 h48 h A組401.61±0.191.94±0.232.58±0.343.41±0.472.12±0.301.81±0.27 B組402.53±0.262.35±0.293.49±0.512.55±0.422.93±0.492.42±0.28 t值18.068 87.005 79.389 78.629 28.916 59.918 4 P值0.0010.0010.0010.0010.0010.001

2.2 兩組患者術后Lysholm評分比較 兩組患者術后均完成門診隨訪，無失訪病例。術后2周、1個月和3個月，兩組患者的Lysholm評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后Lysholm評分比較(±s)

表4 兩組患者術后Lysholm評分比較(±s)

組別 例數 術后2周 術后1個月 術后1個月 術后3個月A組4078.2±2.679.5±2.879.5±2.886.2±5.3 B組4077.5±2.180.4±3.280.4±3.287.1±5.6 t值1.324 71.338 71.338 70.738 2 P值0.185 30.180 70.180 70.460 4

3 討論

膝關節(jié)炎是骨性關節(jié)炎中最為常見的一種，男女性均可發(fā)病，其病因復雜[8]。該病的發(fā)生主要是由于關節(jié)軟骨的退變而導致，而如何能夠控制關節(jié)軟骨退變的速度和程度是膝關節(jié)炎治療的關鍵，否則膝關節(jié)炎逐漸嚴重轉變則需要手術置換關節(jié)[9]。

膝關節(jié)置換術是恢復關節(jié)功能最有效的方式之一，可以讓患者盡快回歸日常生活并提高生活質量。影響其術后效果的因素很多，患者身體素質、手術操作者熟練程度、假體是否合適、術后康復訓練效果等均可對患者的術后效果造成不同程度的影響[10]。術后康復訓練是恢復膝關節(jié)功能的關鍵，而影響康復訓練效果最主要的原因是疼痛。若因為疼痛而使膝關節(jié)功能未能得到及時有效的鍛煉，膝關節(jié)將出現僵直、變形，甚至攣縮。臨床上對于術后鎮(zhèn)痛的方式很多，單次鎮(zhèn)痛、聯合鎮(zhèn)痛、局部及全身鎮(zhèn)痛等，療效也各不相同[11]。

本次研究將入選的80例患者分為兩組，A組采取股神經聯合坐骨神經阻滯，B組采取關節(jié)腔周圍雞尾酒注射。兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)。比較兩組患者在術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜止和運動時的VAS評分，差異均有統計學意義(P<0.05)，究其原因，考慮可能與下列幾方面有關[12]：(1)膝關節(jié)周圍神經分布相對較為密集，且股神經、坐骨神經、股外側皮神經及閉孔神經的關節(jié)支等大神經多見，若要達到理想的鎮(zhèn)痛效果，應將上述神經完全阻滯[13]，股神經聯合坐骨神經阻滯應用專業(yè)的神經刺激儀可以確保上述神經得到有效阻滯。關節(jié)腔雞尾酒注射指的是，于假體植入前，于關節(jié)腔周圍進行注射阻滯，但其臨床效果無法明確。(2)假體植入前關節(jié)腔內注射藥物阻滯，在置入假體后常規(guī)對關節(jié)腔進行沖洗，事先注射入關節(jié)腔內的藥物濃度將降低，因此達不到預期的鎮(zhèn)痛效果。而股神經聯合坐骨神經阻滯于術后進行，其藥物濃度不被稀釋，鎮(zhèn)痛效果也就能夠如常發(fā)揮。在術后的隨訪過程中發(fā)現，兩組患者膝關節(jié)功能恢復情況比較，并未見到明顯的差異(P>0.05)，這一結果說明，兩種鎮(zhèn)痛方式對膝關節(jié)功能的影響無差異。此外，股神經聯合坐骨神經阻滯鎮(zhèn)痛效果取決于藥物注射部位距離神經的遠近，還包括神經周圍的藥物濃度，均是決定鎮(zhèn)痛效果的重要因素[14]。

綜上所述，單次股神經聯合坐骨神經阻滯對于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛方式簡單方便，且效果顯著，促進患者早期進行康復訓練，值得臨床醫(yī)師推廣應用。