唐海利，楊小軍，路建國，師嬌嬌，趙華棟

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710000

甲狀旁腺呈橢圓形小體，一般成對分布于甲狀腺結(jié)締組織中，肉眼難以將其與脂肪、淋巴結(jié)區(qū)分開[1]。甲狀腺外科手術(shù)是一種死亡率極低的手術(shù)，該手術(shù)對甲狀旁腺及血供的損害是會(huì)直接影響其功能，常見的術(shù)后并發(fā)癥有喉部神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等[2-3]。甲狀旁腺功能減退會(huì)影響甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的分泌，進(jìn)而引發(fā)低血鈣癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢麻木、抽搐等臨床癥狀，影響術(shù)后恢復(fù)[4-5]。因此，研究甲狀腺全切除術(shù)后患者并發(fā)甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素，對于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預(yù)后具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月至2019年8月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院治療的150例甲狀腺全切術(shù)患者的臨床資料，其中男性45例，女性105例；年齡35~70歲，平均(49.21±5.13)歲；術(shù)后病理類型：良性91例、惡性59例；甲狀腺全切術(shù)式：甲狀腺全切93例，甲狀腺全切聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃57例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 甲狀旁腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者術(shù)后PTH<15 pg/mL(正常值15~65 pg/mL)即可確診為甲狀旁腺功能減退，若持續(xù)服用鈣片、維生素D 3個(gè)月，血清鈣離子、PTH仍未達(dá)標(biāo)視為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.3 觀察指標(biāo) 行甲狀腺全切術(shù)患者的性別、術(shù)時(shí)年齡、是否合并高血壓和橋本病、術(shù)中是否進(jìn)行淋巴結(jié)清除、術(shù)中是否應(yīng)用納米碳示蹤劑、是否有吸煙和飲酒習(xí)慣、術(shù)后病理結(jié)果、血清PTH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響甲狀旁腺功能減退發(fā)生的單因素分析 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退共計(jì)28例(18.67%)，無永久性甲狀旁腺功能減退患者。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、合并或不合并高血壓、吸煙或不吸煙、飲酒或不飲酒的甲狀腺全切患者甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；惡性腫瘤、腫瘤≥4 cm、合并橋本病、進(jìn)行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米碳示蹤劑的甲狀腺全切患者的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯高于良性腫瘤、腫瘤<4 cm、不合并橋本病、未進(jìn)行淋巴清掃、不存在甲狀旁腺誤切、應(yīng)用納米碳示蹤劑的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響甲狀旁腺功能減退發(fā)生的單因素分析

2.2 影響甲狀旁腺功能減退發(fā)生的多因素分析 以是否出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退作為因變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)(術(shù)后病理結(jié)果、腫瘤大小、合并橋本病、淋巴清掃、甲狀旁腺誤切)作為自變量，對上述因素進(jìn)行賦值，將術(shù)后病理結(jié)果(良性=0，惡性=1)、合并橋本病(否=0，是=1)、淋巴清掃(否=0，是=1)、甲狀旁腺誤切(否=0，是=1)、腫瘤大小(<4 cm=0，≥4 cm=1)、應(yīng)用納米碳示蹤劑(否=0，是=1)納入Logisitic回歸模型中，發(fā)現(xiàn)合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米碳示蹤劑是甲狀旁腺功能減退發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響甲狀旁腺功能減退發(fā)生的多因素分析

3 討論

甲狀腺作為頭頸部的重要器官之一，通過分泌激素參與人體活動(dòng)，疾病表現(xiàn)包括先天性、炎癥性、代謝性等多方面，其中甲狀腺結(jié)節(jié)和甲亢一般依賴外科手術(shù)治療[7-8]。有研究指出，甲狀腺切除手術(shù)不同術(shù)式的選擇對激素分泌情況影響不同，全甲狀腺切除會(huì)增加并發(fā)癥率[9]。術(shù)后常見并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、呼吸困難、低血鈣癥、甲狀旁腺功能減退等，由于PTH在調(diào)控血鈣、磷中有重要作用，甲狀旁腺功能減退在一定程度上會(huì)誘導(dǎo)低血鈣癥的產(chǎn)生[10-12]。因此，臨床應(yīng)重視對甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能減退的防治工作。

本研究中對150例甲狀腺切除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，共出現(xiàn)28例(18.67%)甲狀旁腺功能減退，無永久性甲狀旁腺功能減退患者，與既往研究結(jié)論類似[13]。甲狀旁腺功能減退的原因可能是：①血供被破壞；②腺體被切除。甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺動(dòng)脈，血管豐富且纖細(xì)，手術(shù)過程中極易損傷，進(jìn)而影響甲狀旁腺功能，若血供損傷嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致腺體壞死。甲狀腺全切手術(shù)中，尤其是惡性甲狀腺腫瘤摘除，可能出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯到甲狀旁腺，需進(jìn)行手術(shù)合并切除的情況；除此之外，由于甲狀旁腺位置多變、形態(tài)不一，也可能因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺被誤切，進(jìn)而形成甲旁減[13-14]。

劉為裹等[15]認(rèn)為甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)甲旁減與開放性手術(shù)、惡性腫瘤、腺體誤切、淋巴結(jié)清掃、納米碳應(yīng)用有一定關(guān)系。此外，還有文獻(xiàn)指出，行甲狀腺全切手術(shù)的患者發(fā)生甲旁減的概率遠(yuǎn)高于單側(cè)甲狀腺切除術(shù)[16]。本研究中，單因素和多因素分析顯示合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米碳示蹤劑是甲狀旁腺功能減退發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測原因如下：(1)橋本病作為自身免疫疾病的一種，因炎性細(xì)胞增生形成甲狀腺腫大，有可能影響甲狀腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)，將甲狀旁腺擠壓移位，導(dǎo)致手術(shù)誤切；(2)腫瘤體積過大，會(huì)影響甲狀腺及其周圍組織的正常形態(tài)、血供，進(jìn)而影響術(shù)后甲狀旁腺的正常工作；(3)行甲狀腺全切的患者約有一半進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，因淋巴結(jié)清掃易損傷甲狀旁腺血供，因而出現(xiàn)甲旁減的概率更高；(4)不論是因?yàn)槟[瘤侵犯還是單純操作失誤導(dǎo)致的甲狀旁腺誤切，都會(huì)直接影響其正常功能。有研究指出，術(shù)中進(jìn)行PTH的快速測定可證明是否存在甲狀旁腺誤切，立即進(jìn)行自體甲狀旁腺移植手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月即可恢復(fù)甲狀旁腺的正常功能；(5)納米碳示蹤劑對淋巴系統(tǒng)靶向性極高，注射后可以定位淋巴接位置，避免手術(shù)誤傷甲狀旁腺。因此，對于合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米碳示蹤劑等危險(xiǎn)因素的甲狀腺全切患者而言，甲旁減發(fā)生率更高，術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予預(yù)防性補(bǔ)鈣；針對已經(jīng)發(fā)生甲旁減的患者，口服或靜脈滴注鈣劑、及時(shí)復(fù)查血鈣和PTH水平是非常必要的，同時(shí)應(yīng)聯(lián)合維生素D加速鈣劑的吸收[17-18]。

綜上所述，合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米碳示蹤劑是甲狀腺全切除術(shù)后患者并發(fā)甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對合并上述危險(xiǎn)因素者進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣，監(jiān)測患者術(shù)后血鈣、PTH水平，預(yù)防甲旁減的發(fā)生。本研究的不足之處在于回顧性研究存在選例偏倚，希望日后開展大樣本、前瞻性研究，驗(yàn)證上述危險(xiǎn)因素的有效性。