呂勁，王齊成，任靜

漢中市人民醫(yī)院普外科，陜西 漢中 723000

胃癌為我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率僅次于肺癌[1]。由于本病發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)，極易導(dǎo)致誤診、漏診，確診時(shí)往往已發(fā)展至中晚期，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。

目前，臨床上對(duì)于胃癌患者的治療以手術(shù)治療為主，然而傳統(tǒng)胃全切手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者術(shù)后功能[3]。隨著臨床醫(yī)療科技的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)予以根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療具有顯著臨床優(yōu)勢(shì)[4]。而KINOSHITA等[5]研究也發(fā)現(xiàn)該治療方法針對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收、恢復(fù)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等具有積極作用。本研究對(duì)胃癌患者分別予以胃全切手術(shù)及根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療，分析兩種治療方法對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2018年7月漢中市人民醫(yī)院普外科診治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的105例胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整者；(2)均經(jīng)影像學(xué)及癌胚抗原等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前相關(guān)檢查顯示存在手術(shù)禁忌，或無(wú)法耐受麻醉劑手術(shù)者；(2)合并其他疾病，如肝、心、腎等臟器腫大病變者；(3)合并其他惡性腫瘤疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(全胃切除治療)51例和觀察組(根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療)54例。對(duì)照組中男性26例，女性25例；年齡35~72歲，平均(56.85±5.43)歲；平均腫瘤直徑(2.16±0.30)cm。觀察組中男性28例，女性26例；年齡36~72歲，平均(56.72±5.81)歲；平均腫瘤直徑(2.19±0.43)cm。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用全胃切除治療。具體方法：患者予以仰臥位，麻醉方式為氣管插管復(fù)合全身麻醉，于臍下做弧形小切口,建立氣腹后調(diào)節(jié)腹壓至術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)。使用10 mm套管針穿刺，插入30°腹腔鏡。腹腔鏡直視下左右腋前線(xiàn)肋緣下2 cm處分別置入5 mm套管針各1個(gè)作為牽引孔。右側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm處置入12 mm套管針1個(gè)作為主操作孔，其左側(cè)對(duì)應(yīng)位置再置入1個(gè)5 mm套管針作為牽引孔，5個(gè)穿刺孔呈V形分布。淋巴掃描范圍與腹腔鏡輔助組相同。患者消化道重建采用食管空腸Roux-en-Y吻合方式，重建完畢后將引流管留置，對(duì)傷口部位進(jìn)行縫合。術(shù)后根據(jù)具體情況實(shí)施綜合抗癌治療。

1.2.2 觀察組 該組患者采用根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療。具體方法：麻醉方式及手術(shù)體位同對(duì)照組一致，患者在上腹正中行手術(shù)切口，經(jīng)切口入腹腔，暴露胃部后將胃體提出腹腔外，切除近端胃，切開(kāi)殘胃前壁，置入吻合器，直視下或腔鏡下吻合食管及殘胃，縫合胃前壁，行殘胃食管吻合術(shù)；吻合成功后，患者行D2淋巴結(jié)清掃，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)癌操作。術(shù)后根據(jù)具體情況實(shí)施綜合抗癌治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、消化道重建時(shí)間。(2)消化道功能情況：包括術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間。(3)并發(fā)癥：包括肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎等。(4)預(yù)后生存情況：所有患者術(shù)后持續(xù)隨訪2年，隨訪時(shí)間截止至2020年7月30日，隨訪方式包括電話(huà)、微信隨訪及回院復(fù)查。計(jì)算胃癌患者預(yù)后生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多元Logistic回歸分析影響患者預(yù)后生存的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量及消化道重建時(shí)間明顯少(短)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的消化道功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間方面比較優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)住院天數(shù)(d)消化道重建時(shí)間(min)觀察組5485.34±19.40115.16±27.108.11±2.0832.05±6.18對(duì)照組51105.42±25.72139.86±35.7211.87±2.9139.97±7.83 t值4.5324.0057.6495.770 P值0.0010.0010.0010.001

表2 兩組患者的消化道功能恢復(fù)情況比較(±s，h)

表2 兩組患者的消化道功能恢復(fù)情況比較(±s，h)

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間 進(jìn)流食時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間觀察組5425.44±5.1843.81±8.0584.16±12.515.10±1.01對(duì)照組5131.79±6.7754.30±9.6898.42±14.766.87±1.57 t值5.4156.0505.3506.909 P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，明顯低于對(duì)照組的29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.490，P=0.019<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的生存情況比較 觀察組患者隨訪期間共35例生存，生存率為64.81%，對(duì)照組患者隨訪期間共21例生存，生存率為41.17%，觀察組生存率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.888，P=0.015)。

2.5 影響胃癌患者預(yù)后的單因素分析 依據(jù)是否生存，將患者分為預(yù)后良好組56例及預(yù)后不良組49例。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、分化程度、臨床分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的性別、病理類(lèi)型、并發(fā)癥占比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.6 影響胃癌患者預(yù)后的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，存在臨床分期：Ⅲ~Ⅳ期、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分化程度為低分化、手術(shù)方式為全胃切除治療為影響胃癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)患胃癌的發(fā)病率顯著增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)患胃癌的患患者數(shù)占全世界胃癌患者總和的一半以上，死亡率也占約50%，其死亡率位于十大惡性腫瘤的第二位[6]，對(duì)患者的生命安危造成了嚴(yán)重威脅。手術(shù)治療是臨床治療胃癌的主要治療方式。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)將胃全部切除治療患者在進(jìn)食后無(wú)法對(duì)食物進(jìn)行潴留、攪拌，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、膽汁反流等現(xiàn)象，影響患者生活水平及生活質(zhì)量[7]。故如何保障胃癌患者圍術(shù)期指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥并提升預(yù)后，是目前臨床研究熱點(diǎn)[8]。

近年來(lái)，關(guān)于胃癌患者消化道重建的治療，國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)采用保留殘胃雙通道重建具有顯著臨床應(yīng)用效果。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)予以根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療胃癌可在減少手術(shù)創(chuàng)口的前提下，將胃癌周?chē)馨徒M織進(jìn)行暴露清除；同時(shí)，該手術(shù)保留的殘胃有一定的儲(chǔ)袋作用，更符合胃部生理功能，可增加術(shù)后患者進(jìn)食量，有利于食物的消化吸收及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的改善，有助機(jī)體恢復(fù)[9-10]。而既往臨床發(fā)現(xiàn)，胃上部癌患者行根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療其消化道恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[11-12]。而本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用保留殘胃雙通道治療者圍手術(shù)期指標(biāo)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間比較上優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低這與上述研究一致，說(shuō)明根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建通過(guò)保留部分胃的存貯功能,使腸道神經(jīng)、內(nèi)分泌功能穩(wěn)定，有利于術(shù)后消化道功能恢復(fù)；此外，通過(guò)殘胃與食管間通過(guò)一段順行蠕動(dòng)的空腸連接，可有效減輕殘胃的胃酸向食管反流，可大大降低術(shù)后反流性食管炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。另外在圍手術(shù)期指標(biāo)中，觀察組患者較對(duì)照組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及消化道重建時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)比較明顯短于對(duì)照組。考慮其原因與根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建切除的胃組織較前者少,采用吻合器吻合可避免血管弓離斷，確保血供以腹背式離斷,從而縮短手術(shù)時(shí)間和控制出血量[15-16]。

為明確胃癌患者預(yù)后生存的影響，本研究對(duì)105例患者進(jìn)行為期兩年的隨訪，結(jié)果顯示隨訪期間共56例生存，生存率為53.33%。相關(guān)外國(guó)文獻(xiàn)顯示，胃癌患者術(shù)后生存與年齡、手術(shù)方式及分期等因素有直接的關(guān)系[17]。也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者的身體素質(zhì)、原病情輕重、年齡、臨床表現(xiàn)特征、手術(shù)方式的效果是造成術(shù)后生存的危險(xiǎn)影響因素[18-19]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)年齡、分化程度、臨床分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式為影響胃癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，基本上述研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說(shuō)明存在臨床分期：Ⅲ~Ⅳ期、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分化程度為低分化、手術(shù)方式為全胃切除治療的癌種生存率低，對(duì)預(yù)后不利。本研究的不足之處在于樣本量較少，未來(lái)可加大樣本量開(kāi)展進(jìn)行深入性研究。

綜上所述，根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建可提升胃癌患者圍術(shù)期指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生；臨床需重視合并高危因素患者的干預(yù)，進(jìn)而改善其預(yù)后。