趙瑋

摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工工作中的核心保障，但一直以來，我國城鎮(zhèn)的職工醫(yī)療保險工作都存在巨大的問題，主要是很多的企業(yè)為了節(jié)約開支，對職工醫(yī)療保險的內(nèi)容不聞不問，導致職工工作并沒有保障，也是對員工個人權(quán)益的一種侵犯。除此之外，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之中問題還有很多，基本上導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的效果大大降低，甚至在一定程度上無法滿足實際的保障需求。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的整頓也成為當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作中的核心內(nèi)容。文章從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的重要性入手，全面展開城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的問題與對策研究。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;醫(yī)療保險賠付;醫(yī)療保險投保

一、引言

職工是企業(yè)的核心，其相當于精密儀器中的零件，員工一旦出現(xiàn)問題，企業(yè)的運行也會受到影響。為了保證職工更好的為企業(yè)服務，我國的企業(yè)普遍為員工繳納醫(yī)療保險。但我國的城鎮(zhèn)企業(yè)中，普遍存在難以有效配合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作完成的情況。一方面是因為我國的城鎮(zhèn)企業(yè)大部分盈利有限，自身資金周轉(zhuǎn)困難，難以繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用。另一個方面是我國的城鎮(zhèn)企業(yè)對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的認識不到位，不愿意參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保率大大的降低。這種情況是城鎮(zhèn)企業(yè)對于自身的不負責，一旦出現(xiàn)職工個人人身安全問題，會讓城鎮(zhèn)企業(yè)陷入困境，需要面對巨額的醫(yī)療賠付費用。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的重要性

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險能降低企業(yè)的經(jīng)營風險

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的核心是當城鎮(zhèn)職工出現(xiàn)了醫(yī)療問題時候，對員工醫(yī)療的一種保險措施。由于保險機制的存在，往往城鎮(zhèn)企業(yè)只需要繳納很少一部分的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用，能讓員工享受高額的醫(yī)療保險費用，在一些重大疾病或者是一些重大傷殘事件發(fā)生的時候，享受到保險的幫助。而且我國的法律規(guī)定，保險公司不能破產(chǎn)，這讓保險賠付變成了必然事件，幫助職工很好的解決醫(yī)療相關(guān)的問題。而對于城鎮(zhèn)企業(yè)而言，一旦員工出現(xiàn)了重大的傷殘事件，企業(yè)需要承擔相應的責任，并且在工作中出現(xiàn)的身體疾病等，也需要企業(yè)承擔連帶責任，如果沒有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，企業(yè)需要承擔大量的職工醫(yī)療費用，對于企業(yè)的財政影響非常巨大。這也代表，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有效的降低企業(yè)的經(jīng)營風險。

（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險能給職工提供基礎保障

城鎮(zhèn)企業(yè)普遍都是勞動力企業(yè)，主要在于城鎮(zhèn)人口的素質(zhì)不夠高，高新企業(yè)不會在城鎮(zhèn)中生存，這也讓城鎮(zhèn)企業(yè)的職工往往需要在工作中面對一定的風險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的出現(xiàn)是為了保障城鎮(zhèn)職工的個人身體健康，當城鎮(zhèn)職工出現(xiàn)了身體健康問題的時候，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險來進行費用的報銷，從而確保身體問題得到有效的解決。同時，很多城鎮(zhèn)企業(yè)存在排放過大等一系列問題，員工在長期工作過程中，身體的素質(zhì)也會不斷的下降，城鎮(zhèn)企業(yè)職工往往家庭不夠富裕，如果沒有相關(guān)的醫(yī)療保障，會直接導致這些城鎮(zhèn)職工無法正常的生活。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的存在，解決這些職工的后顧之憂，讓其更好的在企業(yè)之中工作。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的問題

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在參保率低的問題

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作一直都無法得到城鎮(zhèn)企業(yè)的有效關(guān)注，直接導致我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在參保率低的問題。這個問題直接引發(fā)的后果是會導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的總體資金嚴重不足。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險雖然給職工提供良好的醫(yī)療保障，但其使用的資金主要來源是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的投保資金，這些投保資金被投資等從而獲得收益，來保證職工的醫(yī)療需求得到滿足。如果城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保金額太少，這造成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的資金獲得較為困難，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的收益也會大大降低，職工出現(xiàn)病患的情況也難以獲得充足的資金，這也意味著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的保障效果越來越差。

（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在繳費困難的問題

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的收費并不是個人投保，而是企業(yè)整體保險，但我國很多城鎮(zhèn)企業(yè)都對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的了解不到位，不愿意城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費，甚至部分的城鎮(zhèn)企業(yè)始終拖欠城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的資金，拒不繳納。這同樣會讓城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基金總量變少，引發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的危機。尤其是一部分的城鎮(zhèn)企業(yè)在拖欠城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的過程中，出現(xiàn)了倒閉等現(xiàn)象，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的后續(xù)收費基本難以實現(xiàn)。這些問題嚴重的影響了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行。

（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在違規(guī)操作的問題

我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行存在問題比較嚴重，主要是違規(guī)操作的情況比較嚴重，其主要的表現(xiàn)是，很多的城鎮(zhèn)職工，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的福利內(nèi)容濫用。醫(yī)保卡的使用非常不規(guī)范，在很多的藥店和醫(yī)院支付的時候，不需要驗證醫(yī)?？ㄊ褂谜叩纳矸菟⒖ㄖЦ叮尦擎?zhèn)職工醫(yī)療保險的支出每年大大的增加。除此之外，我國目前還有醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的情況，藥店通過刷醫(yī)?？ǚ惮F(xiàn)金的形式來賺取差價，或者是醫(yī)?？ㄙ徺I藥物然后要求回購的情況，這些亂象直接導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險每年需要承擔巨大的損失。這些行為不禁止，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行將會越來越困難。最終國家每天提供的醫(yī)療補貼會成為一部分人謀利的工具。

（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在收支失衡的問題

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中，收支失衡問題極其嚴重。主要是隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險能夠得到的醫(yī)療補貼越來越少，醫(yī)院對于規(guī)定藥物的減免費用不斷的下降，導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險購買的藥物基本上和正價藥物價格相差不大，且很多的醫(yī)院在醫(yī)?？ǖ确矫娴氖召M上，還存在亂收費等現(xiàn)象。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基本上成為了醫(yī)院的利潤來源，這造成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的費用大量的消耗，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的收費困難度大大的提升，導致了收支失衡的問題越來越嚴重。

四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中問題的對策

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行應做到提升參保率

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中如果不解決參保率的問題，將直接造成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系的崩潰，過小的保險金池根本無法確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行，需要充分提升參保率。其主要辦法如下：第一，做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的宣傳，讓城鎮(zhèn)企業(yè)能更好的了解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的內(nèi)容，從而提升城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保率。城鎮(zhèn)企業(yè)不愿意城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是因為城鎮(zhèn)企業(yè)的自身資金有限，不愿意將資金使用在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，想要留存更多的流動資金。但一旦出現(xiàn)醫(yī)療問題，往往對城鎮(zhèn)企業(yè)的影響非常巨大，也只有在這個時期，才能突出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的重要性。加深城鎮(zhèn)企業(yè)領導對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的認識，能保證城鎮(zhèn)企業(yè)領導認識到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險能夠在出現(xiàn)問題的時候作為保障的作用，積極的參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。第二，強制要求城鎮(zhèn)企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，對于不參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的企業(yè)，應該予以相應的處罰。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工的基礎保障，如果企業(yè)沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，那么職工在出現(xiàn)問題后，很可能無法得到有效的保障，讓職工的病情被拖延。這需要國家能在法律法規(guī)上規(guī)定，要求每一個城鎮(zhèn)企業(yè)都必須參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行應做到嚴抓繳費問題

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中，繳費問題和參保率問題一樣嚴峻，有部分企業(yè)雖然參與了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但遲遲不繳費，同樣造成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的保險金池空虛，和參保率的效果是一樣的，會造成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行風險大大增加，根本無法給城鎮(zhèn)職工提供有效保障。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費方面的問題，應該做到如下兩個方面：第一，對繳費困難的企業(yè)實施罰金制度。很多城鎮(zhèn)企業(yè)不是不愿意參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，而是在某些時間點內(nèi)，自身的資金有限，無法完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的繳納，會出現(xiàn)延遲繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的情況。這實質(zhì)上是城鎮(zhèn)企業(yè)自身資金運用不合理造成的，對于這樣的企業(yè)，要給予一定的關(guān)照，但是卻不能姑息縱容。需要針對這些城鎮(zhèn)企業(yè)處罰，按照其延遲繳納的天數(shù)，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的延時罰金，這讓城鎮(zhèn)企業(yè)能更好的規(guī)劃自身的資金，保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的繳納。第二，對于拒不繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的企業(yè)，要予以嚴厲的懲罰。很多城鎮(zhèn)企業(yè)會存在拒不繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用的情況，對于這樣的企業(yè)，需要配合國家的相關(guān)部門對其處罰，必要情況下勒令其停工停業(yè)，直到其繳費后，才能允許營業(yè)。還要針對其檔案記錄，嚴重情況下，定義為失信人。

（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行應做到杜絕違規(guī)操作

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行中，違規(guī)操作造成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的保險金池大大的縮水，在有需要的情況下，也出現(xiàn)了資金不足的情況。需要杜絕違規(guī)操作的問題，才能保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的效果。在目前來看，其主要分為如下兩個內(nèi)容：第一個內(nèi)容是要增加醫(yī)?？ǖ鹊尿炞C方式。當前的醫(yī)?？ㄊ褂眠^程中，主要是刷卡繳費，這種方式問題在于無法有效識別使用者的身份，很多城鎮(zhèn)職工的家屬也能使用醫(yī)?？ㄡt(yī)療消費，這是嚴重的違規(guī)行為。目前我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之中，要增加人臉識別等一系列操作，確保醫(yī)?？ǖ氖褂谜呤浅擎?zhèn)職工醫(yī)療保險的對象，完成身份識別后，才能放款，否則醫(yī)保卡將是凍結(jié)狀態(tài)。除此之外，還增加指紋識別等，而且必要情況下，還要求購買者直接使用產(chǎn)品，防止其出現(xiàn)代買的情況。第二個內(nèi)容是要對違規(guī)操作的行為嚴厲的打擊。在發(fā)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險對象違規(guī)行為后，首次出現(xiàn)要對其說服教育。如果是多次出現(xiàn)，要對其處罰，如降低每個月醫(yī)?？ǖ念~度等。如果是多次出現(xiàn)后，仍舊不聽從勸告，以騙保等罪名起訴，并且永遠取消其參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的資格，這樣有效杜絕城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中的違規(guī)操作問題。

（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行應做到嚴格監(jiān)督檢查

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中的最大問題在于醫(yī)院行為對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的不友善，很多醫(yī)院都將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險作為提款機，從而收取高昂的醫(yī)藥費用。這也讓醫(yī)院出現(xiàn)了報銷醫(yī)療費和非報銷醫(yī)療費不同的情況，往往個人支付的醫(yī)療費要更少，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用更多，國家的規(guī)定是有15%的浮動空間，但國家的本意是下浮15%，盡可能放棄利潤，而醫(yī)院的行為是上浮15%，從而增加利潤。為了保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險更好的獲得效果，需要對醫(yī)院等嚴格的監(jiān)督，其主要方法有兩個：首先，對于惡意增加的醫(yī)療費用嚴格處罰。很多醫(yī)院為了更好的獲得利潤，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險撥款的時候，往往會增加部分的醫(yī)療費用，這和實際的醫(yī)療費用有所不同，主要是按照最大上浮空間來調(diào)整的，不符合實際市場的行情。這種行為我國的醫(yī)藥監(jiān)管部門需要嚴格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)這種行為，將對醫(yī)院高額懲罰。其次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，要和國家醫(yī)藥監(jiān)管部門聯(lián)合，對藥品的價格制定，醫(yī)院收費只能按照國家醫(yī)藥定價部門的價格來收取費用，而不得出現(xiàn)價格上浮的情況，如果價格上浮，需要國家醫(yī)藥定價部門審批。若相關(guān)醫(yī)院無法提供上浮相關(guān)情況報表，國家醫(yī)藥定價部門可以將其要求駁回。并且，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險機構(gòu)和國家醫(yī)藥定價部門將對藥價進行聯(lián)合監(jiān)督，惡意提升市場醫(yī)藥價格的行為，也要進行有效控制，嚴重情況，將進行追責。從而實現(xiàn)對市場的整體監(jiān)管，確保市場正常運轉(zhuǎn)。

五、結(jié)語

綜上所述，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的問題主要是城鎮(zhèn)企業(yè)對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的認識不到位造成的，但是這種認識已經(jīng)根深蒂固，想要在短期內(nèi)改變并不現(xiàn)實，所以我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作人員需要做好長期戰(zhàn)斗的準備，不斷加強對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險內(nèi)容的宣傳，確保我國城鎮(zhèn)企業(yè)領導能充分認識城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的內(nèi)容，提升城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保率。

參考文獻：

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（作者單位：濱州市醫(yī)療保障事業(yè)中心）