林萬慶，董丹宇，陳斌，謝學(xué)敏

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350004

周圍性面癱是臨床常見的周圍性神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，調(diào)查發(fā)現(xiàn)每10萬人中即有11.5～53.3名面癱患者[1]，其中多數(shù)患者經(jīng)常規(guī)治療可恢復(fù)正常，但仍有部分患者因病情嚴(yán)重、失治誤治等因素造成不同程度的遺留癥狀，難以治愈、康復(fù)，被稱為頑固性面癱或難治性面癱，其病程長短尚未有明確界定，多數(shù)醫(yī)家支持以病程超過三個(gè)月為其臨床界定時(shí)間[2]。頑固性面癱所造成的遺留性面部形態(tài)異常及功能障礙，不同程度上影響患者日常生活、工作社交及心理情感等諸多方面。

目前，傳統(tǒng)針灸治療面癱已獲得普遍認(rèn)可，但針對(duì)病程長、預(yù)后差的頑固性面癱，常規(guī)針灸治療效果欠佳。近年來，埋線療法“深納而久留，以治頑疾”的獨(dú)特作用在治療本病的應(yīng)用愈發(fā)受到關(guān)注[3，4]，但缺乏充分的統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)埋線治療頑固性面癱的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析并評(píng)價(jià)其臨床療效，為埋線治療頑固性面癱的推廣及臨床應(yīng)用提供科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)。

資料與方法

1 檢索策略

檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）及萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于埋線治療頑固性面癱的RCT，同時(shí)追溯其參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2020年4月30日。中文檢索詞：埋線、頑固性面癱、難治性面癱、面神經(jīng)麻痹；英文檢 索 詞：intractable facial paralysis、facial paralysis、facial palsy、facial paralyses、catgut embedding、catgut implantation，以Cochrane Library為例，具體檢索策略如下。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合周圍性面癱標(biāo)準(zhǔn)，病程≥3個(gè)月[5，6]，患者年齡、性別、病例來源不限；②研究方法為隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③試驗(yàn)組為單純埋線或埋線聯(lián)合其他治療，對(duì)照組為單純針刺或電針治療，具體選穴和手法不限；④結(jié)局指標(biāo)包含目標(biāo)數(shù)據(jù)至少一個(gè)（總有效率、痊愈率）。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①回顧性研究或前瞻性非RCT研究；②數(shù)據(jù)資料不全的文獻(xiàn)；③同一個(gè)研究重復(fù)發(fā)表。

3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3.1 文獻(xiàn)篩選 由2名研究員分別獨(dú)立展開文獻(xiàn)檢索，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，首先通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要排除不符合條件的文獻(xiàn)，后進(jìn)行全文閱讀完成文獻(xiàn)篩選。如納入過程存在分歧，與第3名研究員協(xié)商決定。

3.2 資料提取 提取有效的文獻(xiàn)信息包括以下內(nèi)容：①文獻(xiàn)的一般資料（標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源等）；②研究的一般情況（患者的基本資料、干預(yù)方案、結(jié)局指標(biāo)等）；③研究的方法學(xué)特征（隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、隨訪、數(shù)據(jù)報(bào)告等）。

3.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究應(yīng)用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。該評(píng)價(jià)由2名研究員分別獨(dú)立完成，存在分歧時(shí)，同第3名研究員協(xié)商決定。

4 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMen5.3軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析。在研究合并前，根據(jù)研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、結(jié)局評(píng)價(jià)等進(jìn)行各研究異質(zhì)性的評(píng)估，若有則考慮亞組分析。各研究進(jìn)行異質(zhì)性的卡方檢驗(yàn)（α＝0.05），當(dāng)I2≤50%，P＞0.1選擇固定效應(yīng)模型，若P≤0.1或I2＞50%則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料選擇相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）及95%CI（Confidence Interval，CI）為統(tǒng)計(jì)量。繪制漏斗圖評(píng)價(jià)潛在的發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

通過上述檢索策略，共檢出文獻(xiàn)608篇，剔重后獲得文獻(xiàn)251篇；通過瀏覽標(biāo)題及摘要，排除211篇（余40篇）；閱讀全文復(fù)篩，排除30篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[8-17]，共845例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。納入文獻(xiàn)大多質(zhì)量不高：①所有納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，4篇[8-11]采用隨機(jī)數(shù)字表法；3篇[12，16，17]提及隨機(jī)方法分組，未具體闡述；3 篇[12，16，17]根據(jù)患者就診時(shí)間進(jìn)行分組；②僅1篇[17]采取單盲法，具體實(shí)施未明確闡述；③存在1篇[15]存在患者失訪所致數(shù)據(jù)不全；④所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏、隨訪及其他偏倚。（表2、圖2、圖3）

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

3 亞組分析

由于納入研究的干預(yù)措施存在差異，為減小臨床異質(zhì)性，分劃為2個(gè)亞組：①埋線與單純針刺比較，共3篇[15-17]文獻(xiàn)，包含214例病例，其中埋線組108例，針刺組106例。②埋線與電針比較，共7篇[8-14]文獻(xiàn)，包含631例病例，其中埋線組319例，電針組312例。

4 Meta 分析結(jié)果

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

4.1 總有效率比較 10篇研究報(bào)道了埋線與常規(guī)療法治療頑固性面癱總有效率的比較，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.75，I2=0%），具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)值 RR=1.16，95%CI（1.11，1.25），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即埋線治療頑固性面癱的總有效率優(yōu)于常規(guī)療法。根據(jù)對(duì)照干預(yù)的不同進(jìn)行亞組分析：①埋線與單純針刺比較，共3篇研究，分析結(jié)果提示：埋線治療頑固性面癱的總有效率優(yōu)于單純針刺，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.13，95%CI（1.02，1.26），P=0.03]；②埋線與電針比較，共 7篇研究，分析結(jié)果示：埋線治療頑固性面癱的總有效率優(yōu)于電針組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=1.18，95%CI（1.11，1.25），P＜0.00001]。（圖 4）

4.2 痊愈率比 10篇研究報(bào)道了埋線與常規(guī)療法治療頑固性面癱痊愈率的比較，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.01，I2=56%），不具有同質(zhì)性。采用敏感性分析，剔除偏移較高的1篇研究[13]后，再次進(jìn)行Meta分析，P=0.23，I2=24%，具有同質(zhì)性，考慮由于隨機(jī)分配不當(dāng)導(dǎo)致偏移的可能性較大。選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并效應(yīng)值 RR=1.46，95%CI（1.24，1.74），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即埋線治療頑固性面癱的痊愈率優(yōu)于常規(guī)療法。進(jìn)行亞組分析：①埋線與單純針刺比較，共3篇研究，分析結(jié)果提示：埋線治療頑固性面癱的痊愈率優(yōu)于單純針刺，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.58，95%CI（1.06，2.36），P=0.03]；②埋線與電針比較，共 7篇研究，分析結(jié)果示：異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.006，I2=67%），不具有同質(zhì)性，考慮與納入研究偏移相關(guān)。（圖5）

圖4 埋線與常規(guī)療法治療頑固性面癱的總有效率比較

5 發(fā)表偏倚分析

以總有效率RR 值繪制漏斗圖（圖6），直觀評(píng)估本研究的發(fā)表偏倚情況。其圖形示納入點(diǎn)分布不對(duì)稱，表明納入文獻(xiàn)存在潛在的發(fā)表偏倚。

圖5 埋線與常規(guī)療法治療頑固性面癱的治愈率比較

圖6 埋線與常規(guī)療法治療頑固性面癱總有效率的倒漏斗圖

討 論

頑固性面癱是周圍性面癱早期失治誤治、遷延難愈的一種特殊類型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為面神經(jīng)局部血管痙攣、脫髓鞘及軸索變性等[18]導(dǎo)致的面神經(jīng)恢復(fù)遲緩與頑固性面癱治療難度大、預(yù)后差密切相關(guān)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)稱其“口?”“口僻”，認(rèn)為病久遷延益損氣耗血，氣血痹阻，面部筋脈久不得濡養(yǎng)，故而弛緩不用，久成頑疾。

埋線療法是一種基于《靈樞》“深納而久留之，以治頑疾”的理論發(fā)展起來的集合多種效應(yīng)為一體的復(fù)合性治療方法[19]。其利用醫(yī)用羊腸線在人體內(nèi)軟化、分解、液化、吸收所需的時(shí)間，對(duì)經(jīng)穴進(jìn)行持久的有效刺激[20]，能在疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的同時(shí)彌補(bǔ)針灸留針時(shí)間短、療效難以鞏固的缺點(diǎn)。目前，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)埋線療法能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，修復(fù)受損神經(jīng)環(huán)路，提高機(jī)體免疫功能，改善局部血液循環(huán)及淋巴回流，加速機(jī)體新陳代謝[21，22]。因此，充分發(fā)揮埋線療法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在頑固性面癱的臨床治療實(shí)踐中具有重要意義。

鑒于上述觀點(diǎn)，本研究對(duì)埋線治療頑固性面癱的有效性進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析。本研究Meta分析結(jié)果表明，埋線在提高頑固性面癱的總有效率、痊愈率等方面均優(yōu)于單純針刺及電針治療，但本研究仍存在幾點(diǎn)不足：①所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，多數(shù)試驗(yàn)未明確說明隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施及失訪及隨訪等情況，漏斗圖提示存在偏移風(fēng)險(xiǎn)，降低了研究可信度和真實(shí)性。②多數(shù)納入的文獻(xiàn)僅以有效率對(duì)其近期療效進(jìn)行評(píng)估，缺乏統(tǒng)一的客觀指標(biāo)及其遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)，造成對(duì)結(jié)果認(rèn)識(shí)的片面性。③各研究的操作手法、取穴、療程等未規(guī)范統(tǒng)一，可能影響療效評(píng)判。因此，需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，從而更好指導(dǎo)埋線療法的臨床應(yīng)用與實(shí)踐。