萬(wàn)明明 ，許輝

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410000

2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410200

頸椎病是頸椎退行性病變產(chǎn)生的臨床綜合征，表現(xiàn)為頸項(xiàng)部的僵硬、疼痛、上肢放射性疼痛等[1]。其發(fā)病與生活方式密切相關(guān)，多見(jiàn)于低頭伏案人群。絕大多數(shù)患者采用非手術(shù)治療可以得到緩解[2]?！秱摗返?4條記載：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。針刺可以舒經(jīng)通絡(luò)，行氣止痛。臨床上常二者結(jié)合治療頸椎病，但還未有系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，本研究采用Meta分析（Metaanalysis）方法對(duì)桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺治療頸椎病文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，希望為臨床指導(dǎo)提供一定依據(jù)。

資料與方法

1 檢索策略

根據(jù) PICOS 原則，設(shè)置檢索格式，檢索桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺治療頸椎病的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng) （CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù) （Wanfang Date）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) （CBM）、PubMed 和Medline 數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索主題詞為桂枝加葛根湯、桂枝加葛根湯加減、針刺、針灸、頸椎病、項(xiàng)痹分別組合進(jìn)行搜索。

英 文 檢 索 詞 包 括：Guizhi Jiage Decoction、Acupuncture，Acupuncture、Cervical Spondylopathy。對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行進(jìn)行關(guān)鍵詞、主題詞綜合搜索，由兩名評(píng)價(jià)員依據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出可能符合的文獻(xiàn)，意見(jiàn)不一致者由第三方進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 頸椎病患者；不限頸椎病類(lèi)型年齡、性別、病程長(zhǎng)短；治療組的治療方法為桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺；文獻(xiàn)中基線(xiàn)一致；結(jié)局指標(biāo)至少包含一項(xiàng)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案總結(jié)；治療組為桂枝加葛根湯聯(lián)合推拿、火罐、艾灸；非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以排除；全文獲取不全的予以排除。

2.3 結(jié)局指標(biāo) 總有效率，療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：基本痊愈，臨床癥狀基本消失，癥狀和體征 評(píng)分水平下降＞90%；顯效，臨床癥狀有明顯改善，癥狀和體征評(píng)分水平下降 76%～90%；有效，臨床癥狀有所改善，癥狀和體征評(píng)分水平下降 30%～75%； 無(wú)效，臨床癥狀無(wú)明顯改善，癥狀和體征評(píng)分水平下降不足 30%。治療總有效率＝（基本痊愈例數(shù) + 顯效例數(shù) + 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。次要指標(biāo)癥狀體征評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）、焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale、SAS）。

3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究員獨(dú)立按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)題目及摘要，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以明確最終納入文獻(xiàn)，對(duì)于爭(zhēng)議文獻(xiàn)由第三人進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)（包括是否使用隨機(jī)分組方法、是否使用分配隱藏、是否使用盲法、所提取的數(shù)據(jù)是否完整等等）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Revman 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)資料為二分類(lèi)變量時(shí)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR ）和95% 可信區(qū)間（ 95% CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性資料采用均數(shù)差（MD）和 95% 可信區(qū)間（ 95% CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各納入文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用倒漏斗圖分析所納入研究的資料的分布狀態(tài)，判斷是否存在發(fā)表偏倚。異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)（P＞0.01，I2＜50 %）時(shí)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型行 Meta分析；當(dāng)（P＜0.01，I2＞ 50 %）時(shí)，則表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，如果沒(méi)有明顯臨床異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行 Meta分析；當(dāng)存在臨床異質(zhì)性則分析異質(zhì)性的產(chǎn)生原因，并根據(jù)其來(lái)源進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，研究組間異質(zhì)性較大，則可只進(jìn)行描述性分析。Meta分析結(jié)果用森林圖表示，判斷是否存在發(fā)表偏倚采用“漏斗圖”表示。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)篩選流程及納入數(shù)據(jù)特征

按照檢索策略和資料收集方法搜索各數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索到文獻(xiàn)274篇，其中中文數(shù)據(jù)庫(kù)共有274篇，英文數(shù)據(jù)庫(kù)共搜索到文獻(xiàn)0篇，初步篩選，去除重復(fù)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，大概符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量為13篇，閱讀全文去除數(shù)據(jù)不全，無(wú)對(duì)照組等文獻(xiàn)后，最終納入10篇中文文獻(xiàn)[4-13]研究，病例數(shù)量為855例。全部研究對(duì)對(duì)臨床總有效率進(jìn)行描述，有3項(xiàng)試驗(yàn)[4，12-13]對(duì)癥狀體征評(píng)分進(jìn)行描述，有4項(xiàng)試驗(yàn)[4-5、12-13]對(duì)VAS進(jìn)行描述。圖1為文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，表1為納入研究的基本特征。

2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10項(xiàng)實(shí)驗(yàn)[4-13]均采用隨機(jī)分組，有2項(xiàng)研究[4，11]表明其使用了隨機(jī)數(shù)字表法，其余8組[5-10，12，13]均未提及具體使用何種分組方法。所有納入研究的對(duì)照組治療采用常規(guī)療法（中藥湯劑、布洛芬、針刺）。納入研究的各項(xiàng)試驗(yàn)基線(xiàn)均一致。所有文獻(xiàn)未提及分配隱藏及盲法。根據(jù) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，此研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量相對(duì)較低，有一定可能存在偏移。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程

2.1 頸椎病治療有效率情況分析及發(fā)表偏倚性分析納入的文獻(xiàn)研究全部進(jìn)行了總有效率的研究。桂枝加葛根湯聯(lián)合針灸治療較常規(guī)治療（針刺、布洛芬、中藥湯劑）比較，分析結(jié)果顯示，研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型，因考慮對(duì)照組治療不同，采用亞組分析，各亞組無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%）。Meta分析分析結(jié)果：菱形位于無(wú)效豎線(xiàn)的右側(cè)，可認(rèn)為桂枝加葛根湯聯(lián)合針灸治療效果好于常規(guī)治療（針刺、布洛芬、中藥湯劑），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.24，95% CI（3.36，8.18），P＜0.00001]。見(jiàn)圖2。

治療總有效率漏斗圖分析：以O(shè)R為橫坐標(biāo)，SE（LOg{OR}）為縱坐標(biāo)，結(jié)果顯示倒漏斗圖為不對(duì)稱(chēng)圖形，提示可能存在發(fā)表偏倚，分析其原因可能為對(duì)照組治療方案不同，對(duì)照組為桂枝加葛根湯位于漏斗左側(cè)，對(duì)照組為布洛芬位于漏斗右側(cè)，其次可能為文獻(xiàn)納入量少、研究樣本不足、未納入灰色文獻(xiàn)等。見(jiàn)圖3。

2.2 癥狀體征評(píng)分 有3項(xiàng)研究[4，12-13]中報(bào)道了有關(guān)癥狀體征評(píng)分的結(jié)果，Meta分析的結(jié)果提示3項(xiàng)研究之間有較高的異質(zhì)性（P=0.5，I2=68%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)回顧，其異質(zhì)性來(lái)源可能為①對(duì)照組的治療方案不同，禹紅的治療方案為布洛芬，另外2項(xiàng)為中藥湯劑。②癥狀體征的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可能不同。剔除禹紅的研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間具有同質(zhì)性（P＜0.00001，MD=-2.53，95% CI（-2.93，-2.13）。見(jiàn)圖 4。

2.3 VAS評(píng)分有4項(xiàng)研究[4-5，12-13]中報(bào)道了有關(guān)VAS評(píng)分的結(jié)果，Meta分析的結(jié)果提示4項(xiàng)研究之間有較高的異質(zhì)性（P=0.002，I2=68%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析森林圖結(jié)果表明菱形位于豎線(xiàn)左側(cè)提示治療組可以改善患者的疼痛。異質(zhì)性來(lái)源分析，剔除楊磊研究后，各研究間具有同質(zhì)性（P＜0.00001，MD=-1.33，95% CI（-1.49，-1.17）。見(jiàn)圖 5。

討 論

頸椎病根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”的范疇，其發(fā)生和個(gè)體因素、生活環(huán)境關(guān)系密切[14]。正虛衛(wèi)外不足是痹癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。一份三甲醫(yī)院的頸椎病流行病學(xué)調(diào)查顯示[15]，患者人群以中老年人為主，40歲～70歲患者占患者總數(shù)的71.02%，其中以40歲～50歲患者構(gòu)成比最高，達(dá) 26.24%，且女性多于男性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣?，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體正氣開(kāi)始衰減，發(fā)病率逐漸升高。頸椎病多發(fā)于長(zhǎng)期伏案人群，《素問(wèn)·宣明五氣》：“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。久坐久視，耗傷人體氣血，故而加重正虛衛(wèi)外不足，更容易使頸椎病發(fā)病。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 有效率Meta分析

圖3 漏斗圖

圖4 癥狀體征評(píng)分Meta分析

圖5 VAS評(píng)分Meta分析

桂枝加葛根湯出自于《傷寒雜病論》：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之。方中桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，配伍大量葛根，可升陽(yáng)發(fā)表，解肌祛風(fēng)，助桂枝解肌，還可宣通經(jīng)氣，舒經(jīng)通絡(luò)。同時(shí)葛根可生津止渴，起陰氣，緩解經(jīng)脈的拘急。桂枝加葛根湯臨床常用于頸椎病、肩周炎、落枕、頸心綜合征等[16-18]。藥理研究顯示葛根可以改善血液流變學(xué)、擴(kuò)血管、調(diào)節(jié)平滑肌活動(dòng)等功效[19-20]。針刺法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的治療方法。因其具有明顯的止痛作用，廣泛應(yīng)用于頸椎病的治療，本研究發(fā)現(xiàn)，各研究取穴多以大椎、百會(huì)、三陰交、列缺為主，穴位多位于頭項(xiàng)部，體現(xiàn)就近原則，同時(shí)配合特定一些功效穴位，如“頭項(xiàng)尋列缺”。研究顯示，針刺可以改善血液循環(huán)、神經(jīng)電生理、肌肉痙攣、炎性因子等從而減輕頸椎病癥狀[21]。

本研究共納入10項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，Meta分析的結(jié)果示桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺治療頸椎病的臨床有效率優(yōu)于單一使用桂枝加葛根湯、布洛芬、針刺；同時(shí)在改善相關(guān)癥狀和體征及緩解疼痛方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。考慮納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析中，所有研究對(duì)于盲法與分配隱藏及相關(guān)不良反應(yīng)并未提及，對(duì)此可能造成一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。建議臨床需要謹(jǐn)慎使用，本結(jié)論結(jié)論的專(zhuān)業(yè)性和可靠性需要高質(zhì)量的研究證實(shí)。