林靜，陳燕

1 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長沙 410006

2 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校 湖南株洲 412012

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是指因機體本身退行性改變或受到外傷，導致椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織從破裂處向外突起，，壓迫相應水平的血管、神經根、脊髓等，臨床表現(xiàn)常見腰腿疼痛、麻木、酸脹等癥狀[1-3]。該病好發(fā)于中老年人，也可見于青壯年，復發(fā)率高，經濟負擔較重[4]，嚴重者可導致喪失勞動力[5]。目前主要根據臨床具體病例決定手術治療還是非手術治療，非手術治療包括絕對臥硬板床、牽引、經皮阻滯治療、物理治療、中醫(yī)療法等[6]。中醫(yī)定向透藥是一種經皮膚給藥的中醫(yī)特色療法，因藥物直達病灶，見效快，無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，近年來應用于治療LDH取得較好的療效[7-8]。本研究通過Meta分析來系統(tǒng)評價中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，為臨床防治提供循證依據。

資料與方法

1 文獻檢索策略

計算機檢索維普、萬方、CNKI、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Science Direct 等中、英文數(shù)據庫，并手工翻檢湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院圖書館期刊，搜集有關中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出的臨床隨機對照研究。檢索時間為建庫至 2020年5月，中文檢索式為：（中醫(yī)定向透藥OR定向透藥）AND（腰椎間盤突出癥），英文檢索式：（“Directional chinese medicine penetration”O(jiān)R“Directional penetration”）AND（“Lumbar Disc Herniation”）。檢索策略以中國知網為例，#1：在摘要或主題詞中檢索“中醫(yī)定向透藥”O(jiān)R“定向透藥”；#2：在摘要或主題詞中檢索“腰椎間盤突出癥”；#3：#1AND#2。根據不同數(shù)據庫的特征進行相應主題詞形式的檢索。

2 納入標準與排除標準

2.1 納入標準 ①通過中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗；②研究對象：明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者，年齡不限；③干預方案：對照組通過常規(guī)治療方案（止痛治療、睡硬板床等），非中醫(yī)治療方法；試驗組在對照組的基礎上通過中醫(yī)定向透藥干預，透藥處方組成不限，無其他干預措施；④具有以下結局指標之一：臨床療效總有效率；疼痛視覺模擬（VAS）評分；Barthel指數(shù)；日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）。

2.2 排除標準 ①綜述類、基礎試驗等非RCT研究文獻；②除規(guī)定的干預方案外，試驗組存在其他干預措施如針灸等；③無法從文獻中提取相關數(shù)據；④重復發(fā)表的研究文獻。

3 文獻篩選

培訓兩名研究人員對文獻相關資料進行嚴格的審查和篩選，先仔細閱讀文獻題目和摘要，對可能符合要求的文獻進行全文閱讀，再根據排除標準進行選擇。當培訓人員對文獻存在意見不統(tǒng)一時，由雙方進行討論解決或請第三名研究人員對該文獻進行評定。

4 文獻數(shù)據提取

由兩名研究人員獨立提取文獻數(shù)據，內容主要包括①文獻基本情況：文獻題目、第一作者、發(fā)表時間；②試驗組和對照組的樣本量、年齡范圍、干預時長、干預方案等；③結局指標主要為兩組臨床總有效例數(shù)、VAS評分、Barthel指數(shù)、JOA評分等。

5 文獻質量評價

采用Cochrane評價員手冊5.1.0[9]納入研究文獻的偏倚評價，評價內容包括：隨機序列的產生方案是否說明、隨機分配方案的隱藏有無明確體現(xiàn)、研究者及對象是否采取盲、結局評價者是否采取盲法、研究結局指標以及數(shù)據是否完整（研究結果是否存在失訪的影響）、是否選擇性報告相關研究結果、其他偏倚。每一條評價內容根據文獻得出“Low Risk”、“High Risk”、“Unclear Risk”評價。評價后兩名研究人員進行核對，如有任何分歧則由雙方進行討論商議進行解決或請第三名研究人員進行評定。

6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。納入研究文獻是否存在統(tǒng)計學異質性檢驗采用χ2檢驗，當P＞0.1，I2＜50%說明無統(tǒng)計學異質性，采取固定效應模型，當P＜0.1，I2＞50%說明存在統(tǒng)計學異質性，則采取隨機效應模型。本研究中連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）表示，分類變量采用相對危險度（RR）表示，采取95%可信區(qū)間（95%CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

結 果

1 檢索結果

通過計算機共檢獲745篇文獻，剔除重復文獻獲得234篇可能合格的文獻；通過閱讀文獻題目和摘要，排除不合格的文獻，得到105篇；閱讀全文后最終納入6篇文獻[10-15]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2 納入研究的基本特征

納入6篇研究，總樣本量為543例，包括試驗組275例，對照組268例。各研究試驗組和對照組基線信息無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。其中對照組均為用常規(guī)治療方案，非中醫(yī)治療防范；試驗組均為在對照組的基礎上使用中醫(yī)定向透藥進行干預。6篇文獻均有明確的研究結局指標。各研究的具體特點見表1。

3 納入研究的質量評價

納入的6項研究文獻中，均進行了隨機分配，但其中只有2項研究[10，16]提到了運用隨機數(shù)字表法，屬于低風險偏倚，其他4項提到了隨機但未說明具體隨機分組方法，屬于未知風險偏倚。6項研究都沒有涉及到分配方案是否隱藏、是否采用盲法，屬于未知風險偏倚。6項研究均報道了完整結果，沒有選擇性報告研究結果屬于低風險偏倚。6項研究均沒有提及是否有無其他偏倚來源，屬于未知風險偏倚。納入研究的偏倚風險情況見圖2，圖3。

4 Meta分析

4.1 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的臨床療效總有效率 有5項研究結果報道了臨床總有效率[10-14]，通過分析，顯示不存在統(tǒng)計學異質性（P=0.24，I2=27%），通過固定效應模型進行分析，結果顯示試驗組臨床總有效率高于對照組[RR=1.16，95%CI（1.08，1.25），Z=4.01，P＜0.0001]，有統(tǒng)計學差異，見圖 4。

表1 納入研究的6篇文獻基本特征

圖2 納入研究偏倚風險百分圖

圖3 納入研究偏倚風險總結圖

4.2 VAS 評 分 有 4 項[10，11，13，15]研 究 結 局 指 標 報道了VAS評分，分析顯示存在統(tǒng)計學統(tǒng)計學異質性（P=0.0010，I2=82%），通過隨機效應模型進行分析，結果顯示試驗組VAS評分低于對照組[MD=-1.30，95%CI（-1.87，-0.73），Z=4.50，P＜0.00001]，有統(tǒng)計學差異，說明中醫(yī)定向透藥能減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，見圖5。

4.3 JOA評分 有2項[14，15]研究報道了試驗組和對照組干預前后JOA評分結果，通過對干預后兩組JOA評分進行Meta分析，無統(tǒng)計學異質性（P=0.36，I2=0%），通過固定效應模型進行分析，結果顯示試驗組JOA評分明顯高于對照組[MD=6.77，95%CI（6.07，7.46），Z=19.03，P＜0.00001]，有統(tǒng)計學差異，說明中醫(yī)定向透藥能加快腰椎功能恢復，見圖6。

圖4 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥臨床療效總有效率森林圖

圖5 VAS評分森體圖

圖6 JOA評分森體圖

圖7 Barthel指數(shù)森體圖

4.4 Barthel指數(shù) 有2項研究[10，15]報道了試驗組和對照組干預前后的Barthel指數(shù)，分析顯示存在統(tǒng)計學異質性（P=0.07，I2=69%），通過隨機效應模型進行分析，結果顯示試驗組 Barthel指數(shù)明顯高于對 照 組 [MD=12.36，95%CI（6.52，18.20），Z=4.15，P＜0.00001]，有統(tǒng)計學差異，說明中醫(yī)定向透藥能提升腰椎間盤突出癥患者日常生活能力水平，見圖7。

5 安全性分析

6項研究均未報道不良反應及復發(fā)率。

6 發(fā)表偏倚分析

選取臨床療效總有效率為指標進行漏斗圖分析，兩側分布不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥總有效率納入文獻的漏斗圖

討 論

隨著老齡化人口的增長，年青人口生活習慣不規(guī)范如久坐不當、腰部用力過猛等，腰椎間盤突出癥越來越普遍。有研究指出單純采用西醫(yī)治療效果有限，反復發(fā)作[16]，中醫(yī)特色技術憑借其“簡、便、驗、廉”的特色優(yōu)勢被廣大患者所接受[17]。中醫(yī)觀點認為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”“痹癥”的范疇[18-19]。外部因素主要為風、寒、濕、熱之外邪阻礙經脈氣血運行，經脈失暢；內在因素則歸咎于腎精虧虛，腎陽不足，導致腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。經脈不同則痛，則出現(xiàn)腰腿疼痛等癥狀[20]。本病主要以本虛標實居多。因此在中醫(yī)治療上根據辨證來進行診治，如溫陽散寒除濕、益氣活血通經、補腎溫督通脈等方法[21]。

中醫(yī)定向透藥治療是中醫(yī)和現(xiàn)代生物技術融合的一種新型治療方法，其主要原理是通過非對稱性中頻電流形成電場，增加皮膚表層的通透性，同時電場對電極片內所含的藥物成分產生定向推力，加快藥物滲透，更快更準備地作用于患處，增強藥物功效[22-23]。本研究對中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，Meta分析結果顯示中醫(yī)定向透藥能有效提高腰椎間盤突出癥臨床有效率，可減輕患者疼痛癥狀，加快腰椎功能恢復，提高日常生活能力水平，表明中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥療效顯著。

在納入的6篇文獻中，使用的透藥成分主要為自擬活血止痛化瘀方[10，11，14]，經典方桃紅四物湯[12]，自擬方中主要作用成分有戰(zhàn)骨、吹風藤、銅鉆、生川烏、乳香、桃紅、香附等。有研究表明戰(zhàn)骨具有消炎散結止痛功效[24]；吹風藤祛風散寒、抗炎鎮(zhèn)痛[25]；銅鉆、生川烏具有祛風除濕，通經活絡，活血調經，止痛之功效[26-27]；香附具有顯著的促循環(huán)、抗血栓及抗炎鎮(zhèn)痛等作用[28]。桃紅四物湯具有活血化瘀、消腫止痛之效，對于急性外傷所致的氣滯血瘀閉阻筋脈之證亦有良好的療效[29]。中藥方劑中有不同使藥如甘草，起到了益氣補中、調和諸藥的效果。以上各類中藥成分或方劑主要以活血化瘀、抗炎止痛、散寒除濕為主，攻補兼施，標本兼顧，進而達到改善腰椎間盤突出癥疼痛等相關臨床癥狀，提高日常生活能力的治療目的。

綜上所述，中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥療效確切，能改善疼痛癥狀，加快腰椎功能恢復，促進日常生活能力的提升。但本研究仍存在不足：①本研究未納入除中文、應為外的其他語種文獻，使研究文獻納入受限，且納入文獻較少，樣本量少，文獻質量較低；②本研究作用穴位、時長不統(tǒng)一，無法進行系統(tǒng)的總結；以上均會對本研究的結論造成一定影響。在未來的研究中，應特別注意如何提高研究質量，應詳細說明如何進行隨機分配、如何正確使用盲法等，進一步完善結局指標，以便更全面地反映其療效和科學性，繼而進行系統(tǒng)評價時，能納入更高水平的隨機對照試驗研究，保證結論的可靠性。