王桂林，尚光媛，李偉堅(jiān)，羅宗鍵

1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 吉林長(zhǎng)春 130000

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴州貴陽 550000

3 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林長(zhǎng)春 130000

踝關(guān)節(jié)是由腓骨、脛骨和距骨三者共同組成的鞍狀關(guān)節(jié)，是人體最容易受到損傷的三大主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一[1]。據(jù)報(bào)道，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率約占全身性骨折的4%，是臨床上較為常見骨折類型[2]。臨床上，由于踝關(guān)節(jié)受傷機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，而術(shù)后護(hù)理或康復(fù)鍛煉不當(dāng)容易造成踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍會(huì)受限等并發(fā)癥，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能缺失[3]，因此踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)處理尤為重要。有研究表明，功能鍛煉有助于改善患者踝關(guān)節(jié)部位的血液循環(huán)、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)而減少關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生[4]。中藥熏洗具有擴(kuò)張血管，改善血液供應(yīng)的效用，能夠使藥物直達(dá)病位，有效減少起效時(shí)間。本文通過Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)效果的影響，進(jìn)一步為臨床實(shí)踐提供有效的論證和參考。

資料與方法

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床研究對(duì)象均符合“踝關(guān)節(jié)骨折”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)治療，年齡、性別、種族不限；②納入文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT），無論是否采取盲法或分配隱藏，文種為中文或英文；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組術(shù)后采用中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉治療，對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)功能鍛煉治療。④結(jié)局指標(biāo)：兩組治療后臨床優(yōu)良率、VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、Jackson評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCT研究；②數(shù)據(jù)不全，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③綜述類、會(huì)議論文、無病例對(duì)照文獻(xiàn)。④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤經(jīng)保守治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者⑥干預(yù)措施繁多，結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普（VIP）、PubMed等數(shù)據(jù)庫收錄的，從建庫至2020年1月公開發(fā)表的文獻(xiàn)。追溯所需文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以完善相關(guān)檢索的文獻(xiàn)，若遇到無法下載的文獻(xiàn)，進(jìn)行手動(dòng)檢索。以“踝關(guān)節(jié)骨折”“踝部骨折”“中藥熏洗”“中藥外洗”“Ankle fracture” “Herbal fumigation”等為主題或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

4 數(shù)據(jù)提取

所有文獻(xiàn)由2名檢索員共同檢索，交叉核對(duì)，采取統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表來提取數(shù)據(jù)，根據(jù)檢索內(nèi)容，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的文獻(xiàn)，若兩者存在異議，則通過內(nèi)部討論達(dá)成一致，或通過與第三方評(píng)判員討論后決定。

5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊(cè)[5]偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：①隨機(jī)序列的生成；②分配隱藏；③對(duì)受試者、試驗(yàn)相關(guān)人員是否實(shí)施盲法；④效應(yīng)指標(biāo)測(cè)評(píng)施盲⑤結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦偏倚的其他來源。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行 Meta分析，以森林圖展示。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均差法（MD）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.05，I2＜50%時(shí)可以認(rèn)為異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)P≤0.05，I2＞50% 則認(rèn)為存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)初篩共得文獻(xiàn)459篇，通過進(jìn)一步查重及逐層篩選后，最終納入15篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。本次研究共納入1214例患者，其中試驗(yàn)組609例，對(duì)照組605例。納入的文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)，均為RCT，所有基線比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2 納入文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

如圖2。本次納入15篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。15篇文獻(xiàn)均描述了組間基線的一致性，具有可比性。11篇采用隨機(jī)分組法，但未提及具體哪種隨機(jī)法；2篇采用隨機(jī)數(shù)字表法；1篇采用編號(hào)隨機(jī)抽簽法；1篇采用信封隨機(jī)抽簽法。15篇文獻(xiàn)均為提及分配隱藏和盲法的實(shí)施。僅有2篇文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)發(fā)生情況，其余13篇均未提及不良反應(yīng)。

3 Meta分析結(jié)果

3.1 優(yōu)良率 有13篇[6-17]文獻(xiàn)涉及優(yōu)良率，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（P=0.08，I2=39% ），異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉組。Meta分析（圖 3）兩組間優(yōu)良率：RR=1.28，Z=7.21（P＜0.00001），95%CI為（1.20，1.37），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組優(yōu)良率漏斗圖見圖4，大多數(shù)散點(diǎn)均靠圖形上方，各點(diǎn)可以看出兩側(cè)存在不對(duì)稱性，提示具有發(fā)表偏倚的可能性，所納入的部分研究包含的樣本量較少可能是導(dǎo)致本次發(fā)表偏倚的原因。

3.2 VAS 評(píng) 分 有 8 篇[6，8，10，11，14，18，19，20]文 獻(xiàn) 報(bào)告了VAS疼痛評(píng)分情況，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（P＜0.00001，I2=98% ），異質(zhì)性偏高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析顯示，VAS評(píng)分：MD=-1.88，Z=5.84（P＜0.00001），95%CI為（-2.51，-1.25），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后在減輕疼痛方面的效果優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉組。見圖5。

表1 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)圖

圖3 優(yōu)良率Meta分析

3.3 AOFAS 評(píng) 分 3 篇[11，16，20]文 獻(xiàn) 報(bào) 告 了 AOFAS評(píng)分情況，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（P＜0.00001，I2=97%），異質(zhì)性偏高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示 AOFAS 評(píng)分：MD=13.23，Z=2.17（P=0.03），95%CI為（1.29，25.17），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后在踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉組。見圖6。

3.4 Jackson評(píng)分 2篇[6，8]文獻(xiàn)報(bào)告了 Jackson評(píng)分情況，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（P=0.13，I2=56% ），存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示 Jackson 評(píng)分：MD=5.84，Z=3.76（P=0.0002），95%CI為（2.80，8.88），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后在踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉組。見圖7。

圖4 優(yōu)良率漏斗圖

圖5 VAS疼痛評(píng)分的Meta分析

圖6 AOFAS評(píng)分的Meta分析

圖7 Jackson評(píng)分的Meta分析

3.5 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸） 總共有 5 篇[9，16，17，18，19]文獻(xiàn)測(cè)量了踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍，其中，對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸范圍數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.25，I2=26% ），具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=2.64，Z=11.78（P＜0.00001），95%CI為（2.20，3.08），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)比常規(guī)功能鍛煉組在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸）的恢復(fù)效果上具有優(yōu)勢(shì)。見圖8。

3.6 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跖屈） 如圖9，對(duì)5篇[9，16-19]文獻(xiàn)報(bào)告的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸范圍數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.68，I2=0%），也具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=3.68，Z=15.77（P＜0.00001），95%CI為（3.22，4.13），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉對(duì)比常規(guī)功能鍛煉組在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跖屈）的恢復(fù)效果上具有優(yōu)勢(shì)。

討 論

圖8 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸）的Meta分析

圖9 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跖屈）的Meta分析

踝關(guān)節(jié)是人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，是人體容易受損的關(guān)節(jié)。因其結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和功能的特殊性，骨折類型較多，治療上存在一定的困難，保守治療往往因效果不佳，遠(yuǎn)期并發(fā)癥眾多，首選手術(shù)方案治療倍受骨科醫(yī)師的推崇。但是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后極易影響軟組織血供，引起血液循環(huán)障礙的出現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，遠(yuǎn)期導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬，肌腱黏連等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)進(jìn)度和生活質(zhì)量。臨床上，功能鍛煉常用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)治療手段，能夠通過調(diào)節(jié)肌肉組織興奮性，重建局部微循環(huán)，改善周圍組織的血液循環(huán)，促進(jìn)斷端骨質(zhì)的生長(zhǎng)等，有效避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連等情況出現(xiàn)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但是存在康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、見效緩慢等缺點(diǎn)[21]。中醫(yī)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折由于筋傷骨斷，脈絡(luò)虛損，以致局部氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，不通則痛，氣血不足，血脈不充，筋骨、肌肉不得濡養(yǎng)，加之手術(shù)刺激，術(shù)后機(jī)體虛弱，日久帶來踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等一系列并發(fā)癥[22]。中藥熏洗是中醫(yī)骨傷科獨(dú)具特色的治療方法，通過水蒸汽的溫?zé)嵝?yīng)可將藥物直接作用于患部，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，藥物中的有效成分通過 皮膚肌腠進(jìn)入人體，促進(jìn)新陳代謝，改善局部組織 營(yíng)養(yǎng)和全身功能。諸多研究表明[6，7，8]，對(duì)比單純功能鍛煉，中藥熏洗作為一種安全有效、操作簡(jiǎn)便的傳統(tǒng)治療方法，與常規(guī)功能鍛煉配合，更能顯著緩解踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究共納入15篇臨床RCT文獻(xiàn)，共計(jì)1214例患者，經(jīng)過Meta分析結(jié)果顯示，與單純常規(guī)功能鍛煉康復(fù)療法相比，采用中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)功能鍛煉更能顯著改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后臨床效果，優(yōu)良率占比優(yōu)勢(shì)明顯。同時(shí)，通過分別對(duì)兩組間VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分、Jackson評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）進(jìn)行Meta分析，也表明中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)功能鍛煉能夠更有效的降低踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能、提高踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。15篇文獻(xiàn)，僅有2篇[16，20]報(bào)道了并發(fā)癥的發(fā)生情況，且試驗(yàn)組并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組。上述表明，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的康復(fù)效果上，中藥熏洗聯(lián)合常規(guī)功能鍛煉療效明顯，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。但要認(rèn)識(shí)到本篇Meta分析所納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，仍需要大量文獻(xiàn)質(zhì)量更高、方法更科學(xué)、論據(jù)更充分的研究去論證和補(bǔ)充。

除了所納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低外，本研究還具有以下幾點(diǎn)局限性：①所納入的15篇文獻(xiàn)，僅有兩篇具體說明采用何種隨機(jī)方法，其余的只是簡(jiǎn)單描述了采用隨機(jī)分組的方法；所納入文獻(xiàn)均沒有說明分配隱藏及盲法的實(shí)施，這可能是存在發(fā)表偏倚的原因之一。②納入的文獻(xiàn)盡管有些詳細(xì)列出了基線對(duì)比的資料，仍有部分文獻(xiàn)只是簡(jiǎn)單說明。③所納入文獻(xiàn)沒有具體說明采取何種診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療后的結(jié)局指標(biāo)也不盡相同。

綜上，盡管本研究存在一定局限性，但仍能給臨床實(shí)踐帶來一定的參考。隨著循證醫(yī)學(xué)的廣泛發(fā)展，相信以后更多、更科學(xué)的研究來驗(yàn)證中藥在臨床上的療效及安全性，為臨床提供更加操作簡(jiǎn)便、合理優(yōu)質(zhì)的治療方法。