王妙華，諶愛華，鄧凱文

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是以關(guān)節(jié)軟骨變性為最基本病理改變的疾病，經(jīng)過一系列級聯(lián)退行性反應(yīng)，可損害整個關(guān)節(jié)面[1]。其患病率隨年齡增大而升高，致殘率高[1-2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）發(fā)病率尤高，我國55歲以上患病率為60%，65歲以上高達(dá)85%[4]，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛以及活動障礙等，容易引起老年人跌倒，嚴(yán)重影響患病者生活質(zhì)量[5]。KOA的發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞凋亡、炎性細(xì)胞因子、骨內(nèi)壓增高、自由基、免疫因素等密切相關(guān)[6]。目前尚未有治療KOA的特效藥，西醫(yī)治療主要以口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物、手術(shù)治療等方法[7-9]。針灸治療KOA已被證實(shí)有效，針灸治療起效快、治療效果佳，不良反應(yīng)小且安全，易被患者接受[10]。筆者對近五年來針灸治療KOA的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理歸納，分析討論，以期總結(jié)有利于治療KOA的針灸方式、規(guī)范用穴以及初步探討KOA的發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 數(shù)據(jù)庫

中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）。檢索時間：2016年 1月至2020年6月。

2 檢索詞

以針灸or針刺or艾灸or溫針灸or熱敏灸or穴位敷貼or電針or火針or小針刀，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎o(hù)r膝關(guān)節(jié)炎o(hù)r膝骨痹or KOA為本次研究的檢索詞。

3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為KOA；②明確對蛋白靶點(diǎn)的作用；③穴位明確：只有主穴；④臨床文獻(xiàn)中，若有聯(lián)合治療，治療組是在對照組基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療。

4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不以針灸為主要治療方法的研究文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)重復(fù)、綜述文獻(xiàn)；③穴位不明確：有阿是穴、配穴、等等字眼；④無穴位；⑤對治療產(chǎn)生影響的：如有基礎(chǔ)治療、推拿、藥物熏洗等對穴位有影響的； ⑥研究結(jié)果顯示為無效或無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立篩選檢索得到文獻(xiàn)，首先通過閱讀文題與摘要，初步剔除不合格文獻(xiàn)，再通過閱讀全文，依照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選。若遇分歧，則與第 3 名研究人員共同討論，決定是否納入，整理并歸納最終篩選出的文獻(xiàn)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)文獻(xiàn)檢索納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，將得到的針灸治療方式、穴位對應(yīng)的相關(guān)靶點(diǎn)、穴位頻次等錄入Excel表格，計(jì)量資料以百分率表示。并采用Cytoscape 3.6.1[11-12]軟件，將從數(shù)據(jù)庫中得到的針灸治療KOA的相關(guān)腧穴及對應(yīng)的KOA靶點(diǎn)蛋白為兩類節(jié)點(diǎn)，建立網(wǎng)絡(luò)圖，并將蛋白與Degree數(shù)據(jù)導(dǎo)出，截取Degree值累計(jì)百分比在60%臨界點(diǎn)的靶點(diǎn)蛋白進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索

按照以上關(guān)鍵檢索詞，初步共檢索出近5年針灸治療KOA的隨機(jī)對照文獻(xiàn)2062，通過閱讀文題及摘要，排除無明確蛋白靶點(diǎn)作用的文獻(xiàn)1843篇。通過閱讀全文，對剩余的219篇文獻(xiàn)進(jìn)一步篩查，排除無明確穴位及其他不符合納入文獻(xiàn)145篇，最終納入符合的動物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)42篇，臨床文獻(xiàn)32篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 針灸治療方式分析

在納入分析的42篇動物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)中，溫針灸14篇，電針與聯(lián)合療法各8篇，針刺5篇，艾灸與熱敏灸各3篇，火針1篇，使用溫針灸治療的頻次最高。在32篇臨床文獻(xiàn)中，聯(lián)合療法16篇，電針6篇，針刺5篇，艾灸與溫針灸各2篇，熱敏灸1篇，臨床使用聯(lián)合療法的頻次最高。其中，1篇穴位敷貼與透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合治療，故將其歸類為聯(lián)合療法；小針刀因其取穴不明確，故未納入。不同針灸治療方式治療KOA文獻(xiàn)數(shù)量分布見表1。

表1 治療方式出現(xiàn)的頻次

3 腧穴所屬經(jīng)脈統(tǒng)計(jì)分析

對納入的文獻(xiàn)中出現(xiàn)的腧穴進(jìn)行歸經(jīng)分析，無論是動物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究，針灸治療KOA主要選用足陽明胃經(jīng)的腧穴，其次是經(jīng)外奇穴、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。腧穴所屬經(jīng)脈分布情況見表2。

4 腧穴頻次及腧穴對應(yīng)的蛋白數(shù)分析

將收集的文獻(xiàn)按腧穴頻次排列，在42篇動物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)中，腧穴頻次位于前6位的是犢鼻（33次，對應(yīng)55個蛋白）、內(nèi)膝眼（28次，對應(yīng)40個蛋白）、足三里（19次，對應(yīng)34個蛋白）、陽陵泉（11次，對應(yīng)16個蛋白），血海（8次，對應(yīng)10個蛋白）、梁丘（7次，對應(yīng)16個蛋白）均為膝關(guān)節(jié)局部或鄰近取穴。在32篇臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)中，腧穴頻次腧穴頻次位于前6位的是犢鼻（29次，對應(yīng)34個蛋白）、內(nèi)膝眼（25次，對應(yīng)30個蛋白）、血海（20次，對應(yīng) 28個蛋白）、梁丘（19次，對應(yīng)24個蛋白）、足三里（13次，對應(yīng)21個蛋白）、陽陵泉（13次，對應(yīng)19個蛋白），其取穴同樣在膝關(guān)節(jié)局部或鄰近部位。腧穴頻次及腧穴對應(yīng)的蛋白數(shù)見表3。

5 網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治鼋Y(jié)果

將腧穴、腧穴對應(yīng)的KOA靶點(diǎn)、腧穴所屬的經(jīng)脈導(dǎo)入Cytoscape 3.6.1網(wǎng)絡(luò)分析軟件中，分別構(gòu)建動物實(shí)驗(yàn)（圖2）、臨床實(shí)驗(yàn)（圖3）D-T網(wǎng)絡(luò)圖，并將蛋白與Degree數(shù)據(jù)導(dǎo)出，截取Degree值累計(jì)百分比在60%臨界點(diǎn)的靶點(diǎn)蛋白，詳見表4。查找相關(guān)文獻(xiàn)，得到12個公認(rèn)的比較重要的膝骨性關(guān)節(jié)炎的靶點(diǎn)蛋白[13]，與網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治龅陌悬c(diǎn)蛋白比較，可知針灸治療作用的靶點(diǎn)蛋白 MMP-13、MMP-3、MMP-1、IL-1β、TNF-α與KOA密切相關(guān)。

討 論

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“痹癥”范疇，《素問·痹論》最早稱之為“骨痹”[14]，亦有“痹癥”“筋痹”之稱，所謂：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”。針灸治療痹證歷史悠久，《備急千金要方》言針刺風(fēng)市、中瀆、陽關(guān)、懸鐘、曲泉、陽陵泉、絕骨、商丘等可治膝股酸痛不可屈伸，膝脛骨搖不仁[15]?！毒霸廊珪吩疲骸吧w痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！闭f明寒凝、血瘀、氣滯等病理因素引起 “不通則痛”可導(dǎo)致 “痹癥”，《靈樞》言“骨痹，舉節(jié)不用而痛，汗注煩心，取三陰之經(jīng)補(bǔ)之”，其三陰經(jīng)含括足太陰脾經(jīng)足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，以“虛則補(bǔ)之”為治療大法，言明以扶正之法補(bǔ)骨痹之虧虛。因此本病是本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)為凝、血瘀、氣滯等外邪侵襲，虛為肝腎虧虛，脾胃虛弱為本。筆者通過本研究分析，有以下幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：

表2 腧穴所屬經(jīng)脈分布情況

表3 穴位頻次以及穴位中出現(xiàn)的蛋白個數(shù)

圖2 動物實(shí)驗(yàn)穴位-靶點(diǎn)-經(jīng)脈圖

圖3 臨床試驗(yàn)穴位-靶點(diǎn)-經(jīng)脈圖

表4 針灸治療KOA靶點(diǎn)的Degree值及累計(jì)百分比值

1 治療KOA常用的針灸方式

治療KOA常用的針灸方式如針灸聯(lián)合療法、電針、溫針灸、針刺等對KOA靶點(diǎn)有作用，針刀療法因其選穴多為阿是穴，其規(guī)范化程度較低，無法明確針刀所取穴位對KOA靶點(diǎn)的明確影響，因此要結(jié)合臨床實(shí)際使用中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)治療KOA[16]。針灸可調(diào)節(jié)影響KOA的靶點(diǎn)蛋白，說明針灸對KOA的治療起治療作用，且納入的文獻(xiàn)中顯示針灸聯(lián)合療法比單一針灸治療效果更佳。

2 針灸治療KOA的主要經(jīng)脈

針灸治療KOA主要選用足陽明胃經(jīng)的腧穴，其次是經(jīng)外奇穴、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為“經(jīng)脈所過，主治所及”，胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)及本研究納入的經(jīng)外奇穴均循行于膝，對KOA起到通經(jīng)活絡(luò)之效。脾胃為后天之本，氣血生化之源，其經(jīng)脈多氣多血，通過對脾胃經(jīng)穴刺激，可養(yǎng)血健脾，濡養(yǎng)肌肉?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者”，膽經(jīng)絡(luò)肝屬膽，肝主筋，膝為筋之府，其腧穴可舒筋活絡(luò)，強(qiáng)筋健骨。選用膝關(guān)節(jié)鄰近的奇穴治療，體現(xiàn)了“以痛為腧”“以病為腧”的治療規(guī)律。

3 針灸治療KOA的常用腧穴

目前治療KOA最常用的腧穴是犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉，血海、梁丘。納入的實(shí)驗(yàn)動物文獻(xiàn)與臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)穴頻次位于前6位的，均為犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉，血海、梁丘，為局部或近鄰取穴。所有腧穴主治的特點(diǎn)即“腧穴所在，主治所在”。犢鼻、內(nèi)膝眼為局部取穴，且犢鼻為足陽明胃經(jīng)穴，二穴合用有活血通絡(luò)、疏風(fēng)散寒之效，主治膝痛、屈伸不利。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽明”，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，具有健脾和胃、益氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)之功，是治療下肢痿痹的要穴。陽陵泉為膽腑之下合穴，筋之會穴，以脾經(jīng)脈氣所入，主潤宗筋，具有疏利關(guān)節(jié)之功?！夺樉募滓医?jīng)》云：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之” 血?？芍餮C，具有通經(jīng)止痛，活血化瘀之能?！夺樉拇蟪伞分杏涊d：“梁丘主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸”，梁丘穴為陽經(jīng)郗穴，主痛證，可通絡(luò)止痛，強(qiáng)壯筋骨。

本研究中犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉，血海、梁丘所對應(yīng)的蛋白個數(shù)均位于前6位，說明此6穴對引起KOA的相關(guān)蛋白靶點(diǎn)作用較為廣泛，影響較大。有研究顯示[17]，針灸“內(nèi)膝眼”“外膝眼”和“足三里”可抑制ROCK/LIMK1/Cofilin 信號通路的激活抗KOA的發(fā)生發(fā)展，因此針灸腧穴對引起相關(guān)蛋白靶點(diǎn)構(gòu)成的信號通路的改變需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

4 針灸腧穴與KOA靶點(diǎn)蛋白的關(guān)系

依據(jù)本研究網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浞治觯樉碾蜓ㄖ委熥饔玫?靶 點(diǎn) 蛋 白 MMP-13、MMP-3、MMP-1、IL-1β、TNF-α與KOA密切相關(guān)。研究顯示[18-20]，針灸腧穴可改變KOA動物模型MMP-13、MMP-3、MMP-1、IL-1β、TNF-α水平?；|(zhì)金屬蛋白酶（Matrix Metalloproteinases，MMPs）家族的 MMP-13和 MMP-1屬于膠原酶，MMP-13在軟骨細(xì)胞中優(yōu)先表達(dá)，優(yōu)先降解II型膠原，其活力是MMP-1的5-10 倍，MMP-1主要降解III型膠原，MMP-3是間質(zhì)溶解素，此類酶可以降解非膠原基質(zhì)蛋白，它們都能降解膠原的三級結(jié)構(gòu)[21-22]，使軟骨細(xì)胞發(fā)生凋亡，細(xì)胞基質(zhì)降解加速，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變[23-24]。近年來研究顯示，KOA的發(fā)生、進(jìn)展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。KOA發(fā)病過程中產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，干擾關(guān)節(jié)組織的分解代謝和合成代謝的平衡，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)起關(guān)鍵生物力學(xué)作用的關(guān)節(jié)軟骨退化，最終引起疼痛及關(guān)節(jié)功能喪失[25-27]。KOA中白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）可能來自于病變局部關(guān)節(jié)液[28]，通過抑制Ⅱ型膠原、軟骨細(xì)胞蛋白聚糖的合成，同時誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞的凋亡，引起軟骨基質(zhì)降解，是最直接破壞關(guān)節(jié)軟骨的細(xì)胞因子[29-30]。腫瘤壞死因子α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）是促進(jìn)細(xì)胞凋亡的因子，動物實(shí)驗(yàn)研究檢測到患有KOA的大鼠TNF-α存在高表達(dá)，而正常大鼠則未檢測出，引起軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過氧化反應(yīng)，與IL-1共同參與促進(jìn)軟骨的吸收[31-33]。因此本研究結(jié)果顯示針灸通過抑制導(dǎo)致KOA發(fā)生的最重要炎癥細(xì)胞因子、促細(xì)胞凋亡因子、促細(xì)胞基質(zhì)降解因子的表達(dá)，減輕疼痛，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變和破壞。

結(jié) 語

本研究的不足之處在于無法明確針刺特定的穴位對引起KOA發(fā)生的蛋白靶點(diǎn)起特異性作用，這也是探究針刺作用的一大難點(diǎn)，為今后的研究提供新思路。針灸治療KOA的效果明確，針灸可通過抑制導(dǎo)致KOA發(fā)生的最重要炎癥細(xì)胞因子、促細(xì)胞凋亡因子、促細(xì)胞基質(zhì)降解因子的表達(dá)，從而快速的作用于膝關(guān)節(jié)，可能阻止KOA擴(kuò)展到爆發(fā)性炎性階段，減輕疼痛，延緩關(guān)節(jié)功能的退化。