蘇寧，殷東風，高宏，周立江

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

腎癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，全稱為腎細胞癌，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅低于膀胱癌，位于泌尿系統(tǒng)腫瘤第二位[1]，已嚴重危害人類健康；形神關系源于中國古代哲學，是中醫(yī)學的重要組成部分[2]，對中醫(yī)臨床治療有重要指導意義，也與惡性腫瘤的治療息息相關，據此殷東風教授提出了形神相對統(tǒng)一假說指導惡性腫瘤的治療[3]，，本文根據殷東風教授形神統(tǒng)一治療惡性腫瘤理論，試建立腎癌治療診療模式，希望對中醫(yī)臨床治療有所幫助。

認識形神

1 傳統(tǒng)中醫(yī)意義上的形神本

形即指物質、形體；神即指精神、功能、作用。早在先秦時期，就有關于形神關系的論述，《荀子·天論》中說：“形具而神生”，形是第一位的，神是第二位的，說明了形神之間是“神”依附于“形”的關系?！痘茨献印ぴ徰杂枴分刑峒埃骸吧褓F于形也，故神制而形從，形勝則神窮”，強調了形神之間是“神”主宰“形”的關系；《淮南子·原道訓》曰：“形神氣志，各居其宜，以隨天地之所為。夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也。一失位則三者傷矣?！标U明了有、無相生，形、神相依是一切事物和生命存在的根本規(guī)律?！妒酚洝肪硪话偃疲骸胺踩怂?，神也。所托者，形也。神大用則竭，形大勞則敝。形神離則死……由是觀之，神者，生之本也；形者，生之具也”。 從這里可以看出，神是萬物生命的本源，形是生命的外在表現形式?！饵S帝內經》中論述：“形為神之宅，神乃形之主，無神則形不可活，無形則神無以附”，闡述了形神相輔相成，相互依存的關系。

2 腫瘤患者的形神

通過臨床實踐及對中醫(yī)形神理論的深入探討，我們認識到[3.4]，惡性腫瘤是存在于體內的、不同于人正常形體的占位，所以，形神醫(yī)學的“形”應該包括腫瘤本身的變化、機體的結構情況及兩者平衡狀況對機體功能的影響情況三方面； 形神醫(yī)學的“神”應該包括身體癥狀（包括腫瘤本身引起的癥狀、合并癥及各種器官功能衰弱的外在表現）和精神狀況（精神意識思維活動）兩方面。由此可見，腎癌患者的“形”除指正常形體以外還應包括形體內的腫瘤，包括腫瘤的大小及有無壓迫、浸潤、轉移，還包括有無實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功等）改變、尤其關注血紅蛋白、尿蛋白及血細胞、血肌酐等腎損傷指標是否改變；腎癌患者的“神”包括有無腎功能損傷帶來的外在表現（如水腫、癃閉、關格等）、腫瘤并發(fā)癥（疼痛，乏力，尿頻，尿急，消瘦，便秘，惡心，納差，寐差等）及一般健康狀態(tài)（PS）評分等。殷東風教授將腫瘤患者正常的形和神分別定義為“形存”和“余神”；將腫瘤患者的形及神受到的損傷稱為“形傷”和“神傷”[4.5]，對于腎癌患者來說，形傷即包括瘤體本身或轉移灶的生長，以及腫瘤或腫瘤治療對正常臟器的損傷（手術切除一側全部或部分腎臟、免疫治療及靶向治療等對臟器的損傷）；神傷包括生理功能的異常 （氣短、呼吸困難、便秘、腹脹等癥狀）和病理征象的出現（水腫、腹水、黃疸等體征）。所以，西醫(yī)的抗腫瘤治療[6]主要針對的是腎癌患者的形傷，以手術為中心；腫瘤姑息治療（也稱舒緩治療）[7]主要針對形體和精神的神傷，包括減少抗腫瘤治療的不良反應及止痛等對癥治療；康復治療最大限度恢復患者軀體、社會、心理和職業(yè)能力，腫瘤康復治療包括預防性、恢復性、支持性、姑息性康復4個方面[8]，使神傷進一步修復。因為隨著惡性腫瘤的進展，形傷和神傷可能越來越嚴重，但針對形傷的治療選擇越來越少和治療強度越來越小，而針對神傷的治療選擇越來越多和治療強度越來越大，所以我們提出了在腫瘤早期達到形神絕對統(tǒng)一、終末期達到形神相對統(tǒng)一、中期又分為接近絕對統(tǒng)一和接近相對統(tǒng)一的治療目標[4]。

形神統(tǒng)一理論指導下腎癌治療的療效評價

針對腫瘤患者所處病程不同，我們采取不同的療效評價標準[9]，將其分為四期[10.11]進行論述：①根治期，即患者應用根治治療手段徹底根除瘤體，但也可能造成對身體結構的損傷以及產生相應的體征、癥狀甚至合并癥，所以在完全清除瘤體本身之形傷基礎上，力爭修復神傷使之恢復如常、修復器官的形傷以維護殘存的臟器功能，即以徹底治形為中心兼以治神為目標，達到形神絕對統(tǒng)一，評價的重點在于腫瘤消除達到CR（Recist判定標準，下同），尤其病理證實為無瘤狀態(tài)，在此基礎上通過舒緩治療和預防性、恢復性康復治療其癥狀和并發(fā)癥等，使患者恢復至正常狀態(tài)，并順利進入預防復發(fā)轉移階段；②帶瘤生存早期，此時患者神傷相對來說較輕，主要問題還是在于用抗腫瘤治療方法應對較小腫瘤負荷的瘤體本身之形傷，與根治期目標接近，達到形神接近絕對統(tǒng)一，評價的重點在于瘤體的縮小（CR、PR、腫瘤縮小的SD），在此基礎上通過舒緩治療和預防性、支持性康復治療其癥狀和并發(fā)癥等，提高生存質量，延長生存期。③帶瘤生存晚期，此時患者腫瘤負荷較大或較多導致形傷較重，神傷亦非常明顯，目標是追求形神接近相對統(tǒng)一，評價的重點在于患者的癥狀及并發(fā)癥明顯減少，瘤體增大速度減慢（腫瘤增大的SD、PD），主要用舒緩治療及支持性康復治療方法；④臨終關懷期，此時患者已進入終末期，形神損傷皆重，目標是追求形神相對統(tǒng)一，以治神為中心，不治形或少治形，此時評價標準應采用《2013 中西醫(yī)結合姑息治療晚期腫瘤療效判定標準》[12]，評價的重點在于患者的癥狀及并發(fā)癥出現的少而輕，此時忽略腫瘤增大程度及速度（PD），主要用舒緩治療及姑息性康復方法。

形神統(tǒng)一理論指導下腎癌治療診療模式

目前臨床上對于腎癌的治療采取綜合治療的原則，手術是首選治療方法，其特點是手術部分切除或全部切除一側腎臟，由于腎癌患者較特殊，術后最應考慮的就是患者腎功能損傷的情況，在中醫(yī)治療腎癌術后患者時尤其注重腎功能的保存和維護，即便患者形神損傷均不嚴重的情況下，在應用抗腫瘤中藥飲片時也應是少而輕的，即選用藥性多溫和的、無毒性的中藥飲片，且一定要控制藥物劑量，若必須選用毒性的中藥飲片，應選擇毒性較小的抗腫瘤中藥，以免加重腎癌患者腎功能的損傷。另外，在應用祛邪藥的同時，還應與補腎藥物相互配合以維護腎功能。除手術外，還可用干擾素 -α（IFN-α）、白細胞介素 -2（IL-2）等生物免疫治療，近年舒尼替尼等靶向治療及納武利尤單抗等新的免疫治療已經廣泛應用[13]，在臨床上取得了較好的效果，但也可出現不良反應，而中醫(yī)藥治療可以降低它們的不良反應，還可能增加療效。由于腎癌患者對放化療不敏感，故本文對于放化療提及較少。

本文根據形神統(tǒng)一理論指導惡性腫瘤的治療，嘗試建立腎癌治療診療模式：將腎癌患者分為術后和未手術兩大類，診治流程如圖1所示。在治療時，要判斷患者形神損傷程度，形傷判定標準主要根據有無遠處轉移：未出現遠處轉移者視為形傷較輕；已有遠處臟器轉移者視為形傷較重。神傷判定標準在癥狀、合并癥評價以外，主要根據患者的一般健康狀態(tài)（PS）評分：PS 0～2分者視為神傷較輕，PS＞2分者視為神傷較重。實驗室檢查也可是形神損傷程度判斷標準，如血Cr，輕度升高是形傷指標，中重度升高是形神俱傷、尤其是神傷嚴重的標志。

1 手術后患者

術后無瘤、無需輔助治療的患者 早期或局部晚期腎癌經根治治療后患者，經隨機對照臨床研究結果顯示術后輔助細胞因子治療、放療和化療均不能降低患者復發(fā)率和轉移率，多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）也無充足證據證明能夠使患者獲益[14]，所以西醫(yī)方面術后予觀察或臨床研究；而中醫(yī)方面的治療雖然來就診時已經不存在病灶之形傷，但仍然需要使用驅邪藥物預防復發(fā)，所以根據神傷情況把患者分為兩類：

1.1 圍手術期，手術剛結束，以減輕癥狀、恢復機體功能為主，屬于腫瘤治療學的舒緩治療及康復學的預防性康復范疇（在腫瘤初治前后，有計劃地預防或減輕心身功能障礙的發(fā)生），中醫(yī)治療以扶正為主、辨證及隨證加減治療，與舒緩及康復治療目的一致，并治療力度可相加；因為副作用原因，中醫(yī)對形傷治療強度要有限度，所以手術等抗腫瘤治療同時或剛過時，中醫(yī)驅邪不用或少用，故此時可以開始加入祛邪藥物；如治療后神傷恢復或神傷較輕，中醫(yī)治療可逐漸增加藥性較溫和之祛邪藥物，多為6-8味，根據殷東風教授運用中藥飲片治療惡性腫瘤之經驗[15]（下面所提及中藥飲片均為殷師經驗用藥），常用抗腫瘤中藥有：豬苓、半枝蓮、白花蛇舌草、浙貝母、土茯苓、生薏苡仁、莪術、瓜蔞、玄參、夏枯草等，在治療上追求形神絕對統(tǒng)一，使患者重新成為生物和社會意義上的正常人，并要達到預防復發(fā)轉移的目的。

1.2 圍手術期以后，若患者神傷（包括軀體和精神癥狀）仍較重，需加大舒緩治療力度，康復治療屬于恢復性康復范疇（在腫瘤得到控制后，努力恢復常態(tài)，包括身心功能，達到生活自理，恢復日?；顒雍凸ぷ鞯哪芰?，使其能夠順利回歸社會及家庭），中醫(yī)治療時以扶正為主配合辨證及隨證加減治療，以減輕手術及患者心理因素帶來的神傷，同時少配伍一些驅邪藥物兼以治形，并隨著神傷好轉程度逐漸增加驅邪藥味。常用的扶助正氣中藥有：太子參、炙甘草、茯苓、白術、法半夏、陳皮、生黃芪、柴胡、黃芩、北沙參等，達到形神絕對統(tǒng)一目標，最終進入預防腫瘤復發(fā)轉移階段。

1.2 術后有瘤、需要行免疫治療或靶向治療的患者此類患者可為全身治療做準備前的減瘤手術后，也可為根治術后出現復發(fā)、轉移，都是就診時已存在病灶之形傷，此時根據形神損傷程度分為兩種情況。

1.2.1 若不存在神傷或神傷較輕，以治形為中心兼以治神，輔助患者完成免疫或靶向治療等抗腫瘤治療，靶向治療如舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼等，配合舒緩治療和預防性康復治療。在西醫(yī)抗腫瘤治療同時，其治療為中高強度時，不用或少用中醫(yī)祛邪藥（0-3味），避免加重對形的損傷；其治療為中低強度時，可適當使用中醫(yī)祛邪藥（3-5味），可選擇豬苓、土茯苓、生薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。另外在扶正基礎上，根據辨證論治、隨證加減酌情加入中藥飲片以減輕西醫(yī)抗腫瘤副作用，在治療上追求形神接近絕對統(tǒng)一。

1.2.2 若患者神傷較重，此時患者不宜行免疫或靶向治療等抗腫瘤治療，代以改善全身狀態(tài)的舒緩治療和支持性康復（治療后腫瘤仍然未能控制的患者，給與其身心支持，減緩腫瘤發(fā)展，延長存活期，預防或減輕殘疾或并發(fā)癥；）為主，中醫(yī)方面以扶助正氣為主，在辨證論治、隨證加減基礎上，酌情加入驅邪藥物，即以治神為中心兼以治形，在治療上追求形神接近相對統(tǒng)一，以延緩進入終末期的速度。

2 未手術患者

此類就診時已有病灶之形傷，應根據其具體情況判斷病灶是否可以手術切除，我們根據能否手術切除分為可手術患者和不可手術患者兩類，下面分別加以詳細論述。

2.1 可手術患者 此類患者屬于帶瘤生存早期、病灶之形傷較輕，尚有根治手術機會，可根據患者神傷輕重分為兩種情況：

2.1.1 若患者不存在神傷或神傷較輕，以預防性康復治療為主準備擇期手術，中醫(yī)應以治形為中心兼以治神，祛邪藥可適當增多至6～8味；若由于患者自身因素（心理因素、精神緊張及經濟因素等）拒絕手術時，我們應進行心理疏導，勸說患者積極配合治療，加強調暢氣機中藥應用，均屬于治神范圍；治療目標是為達到形神絕對統(tǒng)一而使患者盡快進入根治手術環(huán)節(jié)。

2.1.2 若患者神傷較重、PS評分3-4分時，以舒緩治療和支持性康復為主，適當配合免疫或靶向治療等抗腫瘤治療，中醫(yī)以治神為中心兼以治形，中醫(yī)方面以扶助正氣為主，在辨證論治、隨證加減基礎上，酌情加入適量驅邪藥物如3-5味，即以治神為中心兼以治形，根據治療效果可把治療目標分為兩種：達到形神接近絕對統(tǒng)一目標，PS評分緩解至0～2分時可進入根治手術階段；達到形神接近相對統(tǒng)一，以延緩進入終末期的速度。

2.2 不可手術患者 此類患者屬于帶瘤生存晚期，因腫瘤負荷較大、較多而失去手術機會，其體內已存在多處病灶之形傷，應根據神傷輕重分為兩種情況：

2.2.1 若患者不存在神傷或神傷較輕，以免疫或靶向治療等抗腫瘤治療為中心，也可以適當選擇化療，配合舒緩治療及預防性康復治療，中醫(yī)應形神兼治，驅邪藥物藥味多少、劑量大小與根據同時進行的西醫(yī)抗腫瘤強度成反比，治神藥物與舒緩治療及預防性康復治療成正比，以提高患者對抗腫瘤治療的依從性。治療目標分為兩種：達到形神接近絕對統(tǒng)一目標，延長生存期；達到形神接近相對統(tǒng)一，以提高患者生存質量，和延緩進入終末期的速度。

2.2.2若患者神傷較重，此時患者已經進入臨終關懷期，邪氣盛實，正氣衰敗，西醫(yī)以舒緩治療及姑息性康復（在腫瘤晚期或終末期給予患者心理支持，減輕癌痛和嚴重并發(fā)癥）為主，中醫(yī)治療重點應在于治神，全力扶助正氣，不治形或少治形，此階段無論中醫(yī)還是西醫(yī)均不進行抗腫瘤治療，且大多數患者已無法口服湯藥，因此僅給與經靜脈輸液或外用治療，治療目標是達到形神相對統(tǒng)一，以減輕患者痛苦、維護其最后的尊嚴。

小 結

在中醫(yī)治療惡性腫瘤時，中醫(yī)形神醫(yī)學理論占有重要地位，“以人為本，形神兼治”、“重視體質，同病異治”是中醫(yī)腫瘤的治療特色[16]。通過對中醫(yī)形神醫(yī)學理論的進一步探討并聯(lián)系臨床實踐，我們認為[3]，在遵循中醫(yī)形神醫(yī)學理論指導下治療惡性腫瘤時，“神”為關鍵，無論患者處于抗腫瘤階段或者是姑息治療階段，治“神”應該貫穿腫瘤治療始終，若將這一理論對應到西醫(yī)醫(yī)學范圍內，則是舒緩治療、康復治療應貫穿始終，并且這一理論在肺癌[17]、胃癌[11]、乳腺癌[18]、食管癌[19]、惡性淋巴瘤[20]等多個惡性腫瘤治療中得到了有效的印證。

殷東風教授提出的形神相對統(tǒng)一假說，從理論上指出了中醫(yī)藥治療中晚期腎癌時的目標，與根治手術治療后患者要達到形神絕對統(tǒng)一的目標構成了形神統(tǒng)一理論，包含了腎癌不同時期的治療目標、治療內容及療效評價標準，即充分發(fā)揮了中醫(yī)治療優(yōu)勢、為指導臨床用藥提供了較清晰的思路，也對腎癌的中西醫(yī)結合治療方法提供了實際例證。此診療模式還有待進一步完善，尤其應在今后的臨床實踐中用大樣本量病例來驗證此診療模式的可行性及準確性，以及能有更充實的理論補充，以期建立更完整的診療模式，更好的服務于腎癌臨床診治工作。