夏 源 邱 琦 唐大龍 劉煜凡 尤怡瀾 顧逸浩 趙 貝 步 達 姜 超▲

1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京 210029；2.江蘇省人民醫(yī)院,江蘇南京 210029

醫(yī)學專業(yè)學位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）并軌政策的實施是醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的重大舉措。自2015年起各醫(yī)學院校對于新入學的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（以下簡稱“專碩”），將實行專業(yè)學位學習與規(guī)培并軌，符合畢業(yè)要求者可同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、碩士研究生畢業(yè)證和碩士學位證四證[1]。這一舉措至今已有5年有余，為了解該政策下研究生的培養(yǎng)效果及影響因素，本文結(jié)合文獻采用自編問卷對并軌后醫(yī)學專碩進行調(diào)查，以期為相關部門后續(xù)的管理工作提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年7—8月，隨機選取江蘇省16家三甲醫(yī)院，以合并培養(yǎng)后的16級、17級和18級醫(yī)學專碩為調(diào)查對象，共發(fā)放問卷553份，回收553份，回收率100%，其中有效問卷533份，有效率為96.4%。

1.2 方法

本研究采用整群抽樣的方法，通過問卷星進行線上問卷調(diào)查。問卷通過參考國內(nèi)相關文獻[2-4]，并咨詢醫(yī)學教育專家和相關管理人員，結(jié)合實際自行設計。問卷內(nèi)容主要包含六個部分：①調(diào)查對象基本情況；②對醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式的了解與認知；③課程教學；④科研工作；⑤導師指導；⑥培養(yǎng)效果（包括臨床技能、科研能力、團隊合作、溝通能力等多個維度，采用Likert 5點記分法[5]，依次為“不清楚”“沒有提升”“有一點提升”“有較大提升”“有很大提升”，分別賦值1、2、3、4、5分）。對問卷培訓效果評價條目進行可靠性分析，結(jié)果顯示Cronbach"sα值為0.946，具有較好的信度。

1.3 統(tǒng)計學方法

對問卷星導出的數(shù)據(jù)，采用Excel對數(shù)據(jù)進行整理，SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，對調(diào)查對象的基本情況及培訓效果自評分等進行統(tǒng)計學描述，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗、方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗、秩和檢驗；培訓效果自評分的影響因素采用多重線性回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義[6-8]。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

533名調(diào)查對象的基本情況如下。①年齡：＜25歲261名（49.0%）；26～29歲252名（47.3%）；＞30歲20名（3.8%）；②性別：男210名（39.4%），女323名（60.6%）；③籍 貫：江 蘇 籍 貫354名（66.42%）；非江蘇籍貫179名（33.58%）；④年級：2016級63名（11.82%）；2017級241名（45.22%）；2018級229名（42.96%）。專業(yè)方向、所屬學校和培訓基地等信息。見表1。

本調(diào)查中，調(diào)查對象對于培訓效果的自評分平均數(shù)為2.63，介于有一點提升與有較大提升之間。分析結(jié)果顯示：在年齡（P=0.557）、性別（P=0.384）、是 否 江 蘇 戶 籍（P=0.758）、年 級（P=0.596）、專業(yè)方向（P=0.459）等因素方面，培養(yǎng)效果的評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在不同學校（P＜0.05）及培訓基地（P＜0.05）的學生培養(yǎng)效果評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 研究對象基本情況

2.2 對政策的認知情況

本研究對533名調(diào)查對象對政策的認知情況 進行了調(diào)查與分析，結(jié)果顯示：了解醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式（P＜0.05）、認為此模式能更好地培養(yǎng)醫(yī)生（P＜0.05）、非常贊同此模式（P＜0.05）的調(diào)查對象會有更好的培養(yǎng)效果自評分，提示學生的認知情況會影響到培養(yǎng)效果，充分和積極的認知會收獲更好的培養(yǎng)效果。見表2。

表2 對政策的認知情況

2.3 科研情況

通過對學生參與科學研究、論文發(fā)表、畢業(yè)要求等方面的調(diào)查，顯示參與科研項目的學生會獲得更好的培養(yǎng)效果自評分（P＜0.05）；而是否已發(fā)表SCI或核心期刊論文對培養(yǎng)效果的影響差異無統(tǒng)計學意義（P=0.489，0.316）。見表3。

表3 科研情況

2.4 對培訓內(nèi)容的接受程度情況

通過調(diào)查學生對培養(yǎng)過程中輪轉(zhuǎn)的安排、考核方式和學校及基地的管理等方面合理程度的評價，本研究發(fā)現(xiàn)合理的輪轉(zhuǎn)安排和出科考核以及良好的基地管理會有更好的培養(yǎng)效果（P＜0.05）。見表4。

表4 對培訓內(nèi)容的接受程度情況

2.5 研究對象的導師情況

通過對研究生導師的調(diào)查結(jié)果顯示，導師的性別、職稱、是否為博導、是否兼任科主任及以上行政職務等方面對培養(yǎng)效果的影響均無統(tǒng)計學意義（P=0.465，0.407，0.732，0.672）。而 與 導 師 交 流 的頻率及每次的交流時間對培養(yǎng)效果的影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究生與導師的交流頻率越高，培養(yǎng)效果越好；而在每次的交流時長方面，太短或太長的交流時長都不能獲得最佳的評分。見表5。

表5 研究對象的導師情況

2.6 影響培養(yǎng)質(zhì)量評分的多因素分析

將之前分析的因素都納入線性回歸模型進行多因素分析，通過逐步回歸，本研究最終發(fā)現(xiàn)對于醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式的認可程度、臨床輪轉(zhuǎn)、學校及基地管理、輪轉(zhuǎn)出科考核是否合理、實踐技能操作課程的安排、是否參與科研項目、每次與導師交流的時間、與導師交流的時間和頻率的滿意度對于培養(yǎng)質(zhì)量評分的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。培養(yǎng)模式認可程度越高、對于教學過程安排及管理越滿意、積極參與科研項目、可以和導師多交流將會獲得更好的培養(yǎng)效果評分。見表6。

表6 影響培養(yǎng)質(zhì)量評分的多因素分析

3 討論

醫(yī)教協(xié)同改革措施實施至今已是第6年，本研究從學生的視角出發(fā)，通過對江蘇多家培訓基地的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，學生對于培訓效果的自評分平均數(shù)為2.63，介于有一點提升與有較大提升之間。學生對于培養(yǎng)質(zhì)量的評價整體良好。但在研究中也發(fā)現(xiàn)了一些值得注意的問題。本文針對性地提出了建議，具體如下。

3.1 科室的輪轉(zhuǎn)管理、出科考核以及培訓的內(nèi)容和方式需加強和規(guī)范

科室輪轉(zhuǎn)是規(guī)培的重要內(nèi)容，出科考核是檢驗研究生能力的重要環(huán)節(jié)，而培訓的內(nèi)容和考核方式對醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量有重要影響。在本研究中，結(jié)果提示對輪轉(zhuǎn)安排、研究生管理及出科考核有更高滿意度的研究生會有更高的評分。此外，王波等[9]通過專家訪談的方法發(fā)現(xiàn)培訓活動和考核是影響培訓效果的直接因素。目前科室的輪轉(zhuǎn)管理和出科考核是各個培訓基地自行設置的，因此在統(tǒng)一標準上存在難度，部分科室會流于形式[10]，使考核不能發(fā)揮出作用。基于此本文給出以下建議：①輪轉(zhuǎn)管理和出科考核。結(jié)合基地的綜合水平制訂相應的輪轉(zhuǎn)方案和考核標準。輪轉(zhuǎn)方案的制訂要通過衛(wèi)生部門、醫(yī)院的帶教老師共同協(xié)商，并且加強對輪轉(zhuǎn)方案和考核的過程管理；考核的重點應與輪轉(zhuǎn)培訓要求緊密聯(lián)系；②培訓內(nèi)容。在培養(yǎng)計劃中適當加入入學培訓，統(tǒng)一培訓學生的臨床基礎知識和操作技能，并且定期進行基礎理論、基礎知識和基本技能的綜合測試；③培訓方式。考慮到研究生沉重的學習負擔和有限的時間精力，可適當發(fā)展線上—線下的教學模式，引進“慕課”等新型線上教學平臺，使得學生根據(jù)自身情況更加靈活的安排學習時間。

3.2 深入完善導師和帶教制度

通過對調(diào)查結(jié)果的分析，顯示導師和帶教老師的投入也是影響學生自評分的影響因素，導師對于培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學人才至關重要，同時良好的教學效果也需要一支結(jié)構合理、人員穩(wěn)定、教學水平高、教學效果好的導師團隊[11]。帶教老師作為保證培訓質(zhì)量的重要人物，其重要性也不言而喻[12]。因此要嚴格把控帶教老師的準入標準和教學培訓，打造專業(yè)化的教學隊伍[13]。此外，本研究調(diào)查結(jié)果顯示學生與導師的交流頻率越高培養(yǎng)效果越好，但仍有34.1%的學生表示與導師的交流頻率和時間太少?；谝陨蠁栴}本文提出以下建議：①院校可成立導師指導小組，導師對研究生的學習研究負主要責任，參與指導小組的其他老師，可以協(xié)助導師及時對學生進行指導；②建立帶教老師和導師的教學獎懲機制，將他們帶教學生的培訓成績和考核通過率計入績效考核范圍；③定期組織開展帶教老師交流會，交流教學心得；開展教師培訓活動，定期培訓帶教老師的教學能力，以提升帶教老師的教學水平。

3.3 鼓勵學生進行與臨床相關的科研

目前，臨床醫(yī)學專碩的培養(yǎng)模式更側(cè)重于臨床實踐，較少關注科研方面的提升，繁重的臨床任務又使得科研時間變得更少，但是適當進行科研訓練有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維，對培養(yǎng)效果起到積極的促進作用[14-15]。調(diào)查結(jié)果也顯示有正式期刊論文發(fā)表要求的院校，學生有更高的評分。但是另一方面調(diào)查結(jié)果也表明，有45.78%的學生還未參加過科研項目，雖然專業(yè)碩士的培養(yǎng)更側(cè)重于臨床實踐，但是適當?shù)倪M行科研訓練以提高培養(yǎng)效果仍然是值得考慮的?？紤]到學生時間精力有限，所以本文建議在對專業(yè)學位學生的科研訓練時，導師可以指導學生從宏觀的角度更多地結(jié)合臨床實際問題[16]進行科學研究，如進行療效評價、療效和預后影響因素的分析、Meta分析等。

3.4 培訓效果的一致化和標準化有待進一步加強

《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》明確指出要建立中國特色標準化、規(guī)范化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系[17]。其中專碩與規(guī)培并軌是重點，但是本研究在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不同學校及培養(yǎng)基地的學生對于培養(yǎng)效果的評價存在異質(zhì)性。造成這種差異的原因是多方面的，主要包括各地區(qū)和高校在參照全國統(tǒng)一標準政策落實培養(yǎng)工作的具體方案以及不同基地和高校對于研究生的管理和帶教水平存在差異[18]?；谶@些問題，本文提出以下建議：①針對多地區(qū)進行考核標準的統(tǒng)一，制訂科學合理的考核方案，并在各個地區(qū)嚴格執(zhí)行；②切實保證政策的落實并在各地區(qū)積極進行跟蹤，衛(wèi)生部門可設立督察部門，專門負責與各地區(qū)培訓基地聯(lián)系，并定期對各地區(qū)進行檢查；③在制訂培訓方案時應與政策內(nèi)容相一致，并將培訓的細節(jié)具體呈現(xiàn)出來，基地和醫(yī)院應嚴格按照政策要求執(zhí)行，并定期評價學生臨床思維和實踐能力提升的效果。