陳詠梅 黃 艷 熊瓊珍 馬 學(xué) 黃魯剛 徐小鳳

根據(jù)1998年國際兒童尿控協(xié)會(International Children’s Continence Society，ICCS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，遺尿癥(nocturnal enuresis，NE)是指年齡>5歲，連續(xù)不間斷發(fā)生夜間遺尿，每周尿床1次或以上，持續(xù)時間達(dá)3個月以上的兒童[1]。國際疾病分類(ICD-10)將NE定義為年齡>5歲的兒童，夜間睡眠不自主漏尿癥狀每月至少發(fā)生2次，且連續(xù)3個月以上，我國《兒童遺尿癥診斷和治療中國專家共識》推薦采用ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。NE是兒童期的常見疾病，5～18歲兒童發(fā)病率為7.88%～15.3%[3]。雖然每年約有15%的夜遺尿癥患者可自然痊愈,但仍有0.5%～2%的患者夜遺尿癥狀可持續(xù)至成年期，給患者帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)和痛苦，嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量[4,5]。為進(jìn)一步了解夜遺尿患者的臨床特點，幫助臨床醫(yī)師正確判斷和決策，避免誤診和漏診；同時更準(zhǔn)確地評估兒童夜遺尿狀況，找到針對性的干預(yù)方法。本文回顧性總結(jié)252例夜遺尿癥患者的臨床特征，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年6月至2019年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的夜遺尿癥患者的問卷調(diào)查及排尿日記，對夜遺尿癥患者相關(guān)臨床特征進(jìn)行分析。病例入選標(biāo)準(zhǔn): ①年齡≥5歲; ②平均每月至少2次夜間不自主排尿，癥狀持續(xù)3個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):存在神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、泌尿系統(tǒng)畸形、尿路感染、糖尿病等繼發(fā)性遺尿。最終本研究納入252例夜遺尿癥患者，其中男196例，女56例，年齡范圍5～14歲,平均年齡(7.24±2.48)歲。

二、調(diào)查方法

采用《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[6]推薦的遺尿患者病情詢問表對患者的家長進(jìn)行詢問，調(diào)查內(nèi)容包括患者基本信息、發(fā)病過程、尿床情況、白天排尿情況、晚餐、家族史、既往史及排尿日記。臨床資料包括體格檢查，尿常規(guī)，超聲檢查腎、輸尿管、膀胱情況，殘余尿量，是否存在泌尿系統(tǒng)感染、糖尿病、尿崩癥、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、泌尿系統(tǒng)畸形等情況。排尿日記是評估兒童膀胱容量和是否存在夜間多尿的主要依據(jù)，也是單癥狀夜遺尿具體診療策略選擇的基礎(chǔ)[7]。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者排尿日記的數(shù)據(jù)信息評估患者膀胱容量和夜間總尿量，進(jìn)而判斷患者夜遺尿情況，以便指導(dǎo)治療[8]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

將收集的資料進(jìn)行整理，并錄入到Excel表中以建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。對兒童夜遺尿癥的各種臨床特征進(jìn)行歸納和匯總，計算入選患者基本情況以及臨床特點占所有患者的百分比。

結(jié) 果

一、患者夜遺尿類型

252例夜遺尿癥患者中，每周夜遺尿天數(shù)≥4 d 158例(62.70%)，每周夜遺尿次數(shù)≤3 d 94例(37.30%)。252例夜遺尿癥患者中，祖輩有夜遺尿史3例(1.20%)，父親或母親有夜遺尿史32例(12.70%)，兄弟姐妹有夜遺尿史1例(0.40%)。單癥狀夜遺尿(患者僅有夜間遺尿，不伴日間下尿路癥狀)130例(51.59%)，非單癥狀夜遺尿(患者不僅有夜間遺尿，還伴有日間下尿路癥狀如尿急、尿失禁、排尿延遲等))94例(37.30%)，膀胱過度活動癥(一種以尿急為特征的癥候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁)28例(11.11%)[6]。

二、夜遺尿癥患者合并的日間癥狀

夜遺尿癥患者合并白天漏尿79例(31.35%)，尿頻57例(22.62%)，白天遺尿46例(18.25%)，尿急34例(13.49%)。

三、夜遺尿癥患者排尿日記反映的情況

出現(xiàn)功能性膀胱容量減少121例(48.02%)，夜間多尿51例(20.23%)，夜尿多及功能性膀胱容量減少16例(6.35%)，夜間尿量和膀胱容量正常64例(25.40%)。

四、夜遺尿癥患者的臨床表現(xiàn)特征

252例夜遺尿癥患者臨床表現(xiàn)特征排前三位的是：不易喚醒、便秘、飲水(睡前有飲水習(xí)慣)，見表1。

表1 252例夜遺尿癥患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 252 children with nocturnal enuresis臨床特征例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)不易喚醒15661.90便秘2911.51飲水(睡前有飲水習(xí)慣)207.94睡前喝奶176.75隱性脊柱裂135.16晚睡83.17多動72.78注意力不集中41.59發(fā)育遲滯41.59中藥史41.59環(huán)境改變31.19情緒沖動20.79

討 論

夜遺尿的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱功能紊亂、生理節(jié)律(睡眠和排尿)以及遺傳等多種因素[9]。雖然發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前普遍認(rèn)為中樞睡眠覺醒功能與膀胱聯(lián)系的障礙是單癥狀性夜遺尿的基礎(chǔ)病因，而夜間抗利尿激素分泌不足導(dǎo)致夜間尿量增多和膀胱功能性容量減小則是促發(fā)夜遺尿的重要病因[10]。夜遺尿作為兒童常見疾病，若沒有盡早發(fā)現(xiàn)、及時治療，可能危害患者及家長的生活和心理健康。因此，充分了解夜遺尿患者的臨床特點，避免誤診和漏診非常重要。

一、膀胱因素是夜遺尿發(fā)生的重要原因

本研究發(fā)現(xiàn)，合并尿路癥狀和膀胱問題的夜遺尿患者共122例(48.41%)，進(jìn)一步結(jié)合排尿日記分析發(fā)現(xiàn)，夜遺尿患者中，合并膀胱問題的夜遺尿患者較多。林國模等[11]進(jìn)行兒童夜遺尿癥相關(guān)因素的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)家族遺尿史(β=0.581，P<0.001)、睡眠覺醒障礙(β=0.985，P<0.001)、膀胱功能障礙(β=0.579，P<0.001)是影響兒童遺尿癥的主要因素。傅昱等[10]研究發(fā)現(xiàn)膀胱功能紊亂是NE的發(fā)病機(jī)制之一，包括膀胱容量過小以及膀胱過度活動兩方面。而潘曉芬等[12]研究也顯示，遺尿癥患者的膀胱容量較正常明顯減少，可減少50%以上。患者夜間尿量在正常值范圍以內(nèi)，但由于其膀胱容量減少，膀胱不能儲存正常尿量，導(dǎo)致夜遺尿的發(fā)生。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實了膀胱功能障礙與夜遺尿有關(guān)，可見膀胱因素是夜遺尿發(fā)生的重要原因。

二、睡眠過深、難以喚醒是夜遺尿癥患者的常見表現(xiàn)

正常兒童因能在睡眠中感知膀胱充盈刺激而覺醒，僅表現(xiàn)為夜尿而不會發(fā)生尿床，而夜遺尿兒童均存在不易喚醒的狀態(tài)。唐海銘[13]調(diào)查成都地區(qū)12 000名5～18歲兒童青少年夜遺尿發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)夜遺尿癥狀的患者中，175例(48.3%)有睡眠過深、難以喚醒的特點。本研究也發(fā)現(xiàn)，61.90%的家長反映患者因夜間叫醒困難、叫不醒等情況而尿床。因此，睡眠過深、難以喚醒是兒童夜遺尿較為常見的臨床特征。夜遺尿患者的臨床特征排第二位為便秘，占總調(diào)查人數(shù)的11.51%，高于睡前飲水、喝奶等情況。趙波等[14]對云南省兒童夜遺尿癥的流行病學(xué)調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)，15.6%的夜遺尿患者有便秘史?？梢姾喜⒈忝氐囊惯z尿兒童比睡前喝水、喝奶的兒童更容易發(fā)生尿床。有研究表明，超過1/3的夜遺尿患者存在便秘，其直腸中殘留的糞便占據(jù)了盆腔空間，會影響膀胱排空，進(jìn)而導(dǎo)致排尿功能障礙和逼尿肌過度活動，增加了夜遺尿的發(fā)生率[15]。這也提示臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注夜遺尿患者的排便情況，避免因便秘引起夜遺尿的發(fā)生。

三、兒童夜遺尿與遺傳因素的關(guān)系

早有研究指出，兒童夜遺尿有較明顯的家族遺傳傾向[16]。文建國等[17]研究發(fā)現(xiàn)411例遺尿癥患者中,94例(22.87%)存在遺尿癥家族史。有學(xué)者通過研究夜遺尿患者與正常兒童的等位基因組合分布，發(fā)現(xiàn)多巴胺D4受體基因多態(tài)性與遺尿癥有密切關(guān)系[18]。本研究結(jié)果顯示，夜遺尿遺傳因素占14.29%，低于其他研究，可能原因是部分被調(diào)查患者家屬在被問到遺傳因素時，對直系親屬兒時的夜遺尿癥狀表述不清楚而漏報。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)夜遺尿就診患者中合并膀胱問題者較多；最常見的表現(xiàn)為夜間睡眠過深、難以喚醒和便秘；因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注夜遺尿患者的臨床特征和排尿日記，對合并膀胱問題的患者需結(jié)合尿動力檢查結(jié)果采取針對性治療、膀胱訓(xùn)練及藥物治療，對有睡眠問題的患者采用指南推薦的遺尿報警器或鬧鈴進(jìn)行訓(xùn)練，便秘患者優(yōu)先治療便秘等。