謝紫微 潘麗貞

【摘 要】 宮腔粘連是現(xiàn)代臨床常見的婦科疾病。中醫(yī)治療宮腔粘連術(shù)后的安全性及療效性得到臨床認(rèn)可，現(xiàn)代研究也不斷取得新進(jìn)展。文章將從中醫(yī)治療宮腔粘連及預(yù)防再粘連的常用方法和現(xiàn)代研究進(jìn)行綜述，以期為臨床工作者提供參考。

【關(guān)鍵詞】 宮腔粘連;中醫(yī)認(rèn)識(shí);現(xiàn)代研究

Abstract：Intrauterine adhesions is a common gynecological disease in modern clinical.The safety and efficacy of TCM treatment for intrauterine adhesions have been clinically recognized，and modern research has also continuously made new progress.This article will review the common methods and modern research on the treatment of intrauterine adhesions and the prevention of re-adhesion by traditional Chinese medicine，in order to bring some help to clinicians.

Keywords：Intrauterine Adhesion; Chinese Medicine; Modern Research

宮腔粘連（Intrauterine Adhesions，IUA）其大多由于人流時(shí)過度搔刮宮腔、吸頭刮匙反復(fù)進(jìn)出宮腔、吸宮時(shí)負(fù)壓過高、時(shí)間過長(zhǎng)等操作，致使子宮內(nèi)膜損害、裸露甚者破環(huán)內(nèi)膜基底層，引起子宮內(nèi)膜缺如、菲薄，進(jìn)而引起子宮壁對(duì)合，形成瘢痕粘連[1]。臨床常見表現(xiàn)有月經(jīng)量少、閉經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)下腹痛甚至繼發(fā)不孕等[2]。近年來隨著宮腔操作的增加，宮腔粘連的發(fā)病率升高。其中人工流產(chǎn)被作為宮腔粘連發(fā)病率升高的主要原因[3]，嚴(yán)重影響當(dāng)代女性的身心健康。IUA的防治成為臨床新的難題之一。

1 病因病機(jī)

中國(guó)古代文獻(xiàn)中尚未提及宮腔粘連這一說法，通過現(xiàn)代患者臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”的范疇。現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為其病因病機(jī)多歸“腎”“瘀”“濕熱”相互交結(jié)，虛實(shí)夾雜。名老中醫(yī)陳霞[4]認(rèn)為宮腔粘連的病因重點(diǎn)在于“虛、瘀”，金刃損傷宮腔致腎精受損，精血同源，精損氣血亦損，氣血虧虛，則內(nèi)膜生化無源，經(jīng)虧血少故月經(jīng)量少、閉經(jīng);再者宮腔損傷瘀血不能及時(shí)排出，蓄積宮腔而致瘀血，氣血阻滯內(nèi)阻胞宮，而致腹痛、復(fù)發(fā)流產(chǎn)等?；静C(jī)多為腎虛血瘀，二者相互影響。雷磊教授[5]認(rèn)為本病多本虛標(biāo)實(shí)，宮腔粘連患者大多脾腎兩虛，加之金刃損傷宮腔致宮腔損傷，更耗傷氣血腎精，故虛為本;氣血不足則運(yùn)行受阻，濕熱之邪易侵入胞宮，且瘀血郁久化熱，濕熱膠結(jié)為標(biāo)。張曉甦[6]教授亦認(rèn)為宮腔粘連為“腎虛”“血瘀”“濕熱”相互夾雜，互為因果。

2 宮腔粘連的中醫(yī)證候

臨床發(fā)現(xiàn)隨著IUA程度加重，其中醫(yī)病機(jī)與證型演變具有一定規(guī)律。輕度粘連多見氣血瘀證、肝郁氣滯;中度者多見脾氣虛、氣虛血瘀證;重度者多見腎虛血瘀、氣滯血瘀證[7]。張?jiān)芠8]則發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連的證候多為：肝郁氣滯證、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證、瘀阻胞宮證、脾腎陽虛證、肝郁化火證六大種;其中以腎虛血瘀證最為常見。

3 宮腔粘連的中醫(yī)治療

3.1 專方治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名家通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自擬治療專方均獲較佳效果。張曉甦等[6]通過臨床總結(jié)自擬消積活血方（赤芍、紅花、三棱、莪術(shù)、生薏仁、蒲公英、石見穿、當(dāng)歸、川芎、桃仁、雞血藤、炙鱉甲、香附、川牛膝、生黃芪）清熱利濕、活血化瘀治療宮腔粘連，臨床取得顯著療效。曹亞芳等[9]對(duì)納入觀察組的50例重度宮腔粘連患者在行宮腔粘連分離術(shù)后予自擬方白蓮散結(jié)湯（莪術(shù)15g，皂角刺10g，豬苓20g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，土鱉蟲10g，仙茅 15g，淫羊藿15g ）聯(lián)合西藥芬嗎通治療，結(jié)果從子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜下動(dòng)脈情況、月經(jīng)恢復(fù)及復(fù)粘率等均較單純西藥組優(yōu)，且不良反應(yīng)少。

3.2 分期治療 女性月經(jīng)周期氣血盈虧表現(xiàn)特殊，故部分醫(yī)家善用周期療法分階段治療。尤昭玲[10]認(rèn)為“清熱消炎、調(diào)膜助養(yǎng)”是宮腔粘連治療大法，適宜分期治療：行經(jīng)期自擬宮腔粘連方以通為順，清熱消炎止痛;經(jīng)后期自擬加減助卵湯，調(diào)膜助養(yǎng)以后天脾胃之水為主，后天調(diào)動(dòng)先天。裘老[11]推崇補(bǔ)腎活血調(diào)周治療法，隨月經(jīng)周期身體陰陽消長(zhǎng)調(diào)整用藥，在卵泡期予“裘氏促卵泡方”、黃體期予“裘氏補(bǔ)黃體方”、經(jīng)期予“裘氏催經(jīng)方”分期治之。

3.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療 中醫(yī)學(xué)針刺在臨床疾病的治療中起顯著療效，且副作用小。劉柱香等[12]采用中藥補(bǔ)腎化瘀方配合針刺三陰交、復(fù)溜、血海、腎俞、關(guān)元穴，與對(duì)照組單純西藥口服對(duì)比，在月經(jīng)恢復(fù)、子宮內(nèi)膜厚度等方面較優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。秦文敏[13]認(rèn)為埋線法在針刺穴位的前提下，加強(qiáng)針刺效果，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸平衡，改善激素分泌及刺激血液循環(huán)，遂納入臨床病例采用口服中藥補(bǔ)腎活血方配合穴位埋線（關(guān)元、氣海、歸來、三陰交、血海），結(jié)果提示復(fù)查宮腔鏡粘連評(píng)分顯著降低，且中醫(yī)證候改善。

3.4 耳穴貼壓治療 《靈樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也?！笔?jīng)脈均與耳關(guān)系密切，耳穴的刺激可調(diào)節(jié)臟腑，在臨床多配合治療疾病。吳陽等[10]認(rèn)為，宮腔粘連術(shù)后基礎(chǔ)治療上配合耳穴壓豆，可起到調(diào)動(dòng)全身臟腑，達(dá)事半功倍之效，常取脾、腎、肝、心用王不留行籽持續(xù)刺激，耐受為度。臨床映證效果極佳。王慧等[14]納入人工流產(chǎn)術(shù)后患者雙耳耳穴交替予王不留行籽按壓（脾、肝、腎、子宮、卵巢、內(nèi)分泌）聯(lián)合復(fù)方左歸膠囊口服促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)以及預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。

3.5 中藥宮腔灌注治療 近年來運(yùn)用中藥制劑進(jìn)行宮腔灌注也逐漸開始運(yùn)用于臨床。戴小萍[15]觀察納入患者50例，利用丹參注射液行宮腔灌注治療宮腔粘連TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連。結(jié)果提示從月經(jīng)改善情況、宮腔形態(tài)恢復(fù)等方面均優(yōu)于西藥透明質(zhì)酸鈉灌注，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。湯鍶鍶等[16]通過對(duì)納入的宮腔粘連患者行丹參注射液宮腔灌注聯(lián)合中藥口服治療，結(jié)果觀察組中醫(yī)證候表現(xiàn)、粘連評(píng)分、彩超評(píng)估內(nèi)膜血流等方面均優(yōu)于西藥激素治療，且副作用小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，效果值得肯定。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

宮腔粘連的治療臨床上多首選宮腔鏡下粘連分離術(shù)，手術(shù)宮腔即可恢復(fù)正常形態(tài)，效果較好。但重度宮腔粘連患者復(fù)發(fā)率較高，且術(shù)后預(yù)防再粘連西醫(yī)有一定的局限性，故多數(shù)醫(yī)家在臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療預(yù)防術(shù)后再粘連。張苗苗等[17]經(jīng)Meta分析顯示，TCRA術(shù)后予患者中藥聯(lián)合人工周期比較單純西藥，提示前者能顯著提高妊娠率，臨床總有效率明顯高于單純西藥治療， 且中西醫(yī)結(jié)合能明顯改善宮腔粘連評(píng)分、子宮內(nèi)膜及動(dòng)脈血流灌注。張曉紅等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，IUA患者行宮腔鏡術(shù)后，予宮腔留置Foley球囊并口服雌孕激素序貫療法，觀察組在此基礎(chǔ)上配合自擬方益腎活血湯加減，結(jié)果提示中西醫(yī)聯(lián)合用藥效果更佳，總有效率達(dá)88.5%。李春香等[19]對(duì)納入的90例患者進(jìn)行TCRA術(shù)，術(shù)后均宮內(nèi)放置節(jié)育器一枚，觀察組采用中藥自擬方補(bǔ)腎活血湯加減（紫河車、川牛膝、赤芍、菟絲子15g，枸杞子、丹參各10g，當(dāng)歸12g，川芎、紅花、甘草各6g）對(duì)照補(bǔ)佳樂+地屈孕酮片，結(jié)果提示中藥組效果更優(yōu)，且無明顯不良反應(yīng)，總有效率95.56%。

5 宮腔粘連的現(xiàn)代研究

5.1 現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制研究 目前IUA的發(fā)病機(jī)制雖尚未明確，但實(shí)驗(yàn)研究已達(dá)分子水平。杜娟等[20]通過臨床宮腔鏡下取患者內(nèi)膜組織，并采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR和免疫印跡檢測(cè)法進(jìn)行觀察，結(jié)果提示microRNA-29a、TGF-β1mRNA及ERmRNA基因水平;TGF-β1及ER蛋白表達(dá)均與宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜相關(guān)。且MicroRNA-29a與ERm-RNA呈正相關(guān)，推測(cè)在宮腔粘連形成過程中microRNA-29在ERα信號(hào)通路中起調(diào)控作用。蒲雯婕等[21]通過手術(shù)取得宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜，采用免疫組化檢測(cè)IGF-1、TGF-β1在子宮內(nèi)膜組織中的臨床表達(dá)，結(jié)果表明IGF-1、TGF-β1參與了IUA形成，且隨宮腔粘連程度加重而升高。鄭靜[22]研究發(fā)現(xiàn)NF-κB可能通過EMT相關(guān)因子參與了宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展?？紤]內(nèi)膜損傷后，NF-κB升高，可能激活EMT相關(guān)因子，使得一部分腺上皮細(xì)胞向成纖維細(xì)胞分化，產(chǎn)生較多細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），促進(jìn)宮腔粘連的形成。

5.2 宮腔粘連的現(xiàn)代證素研究 現(xiàn)代通過宮腔鏡下對(duì)局部子宮內(nèi)膜研究，補(bǔ)充局部無證可辨患者的辨證途徑，并且四診合參歸納病性、病位證素。劉倩等[7]臨床探究宮腔鏡下宮腔征象與中醫(yī)證素的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IUA最常見的病位為胞宮，其次為腎、脾、肝，胃最少見;在病性證素分布中，粘連程度不同的IUA出現(xiàn)血瘀的頻率均為最高，氣虛、氣滯、陽虛、血虛也較常見。且發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下子宮顏色、子宮血管顏色及粘連程度均與中醫(yī)證素有一定的相關(guān)性。另一研究同樣支持了該觀點(diǎn)[8]。

5.3 現(xiàn)代藥理研究 隨著現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)融合，不斷有研究發(fā)現(xiàn)中藥能在多方面影響宮腔粘連微觀通路和生物學(xué)因子進(jìn)一步影響內(nèi)膜修復(fù)。現(xiàn)代研究表明中藥可通過改善身體局部血供及針對(duì)性調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜內(nèi)微環(huán)境以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，另一方面發(fā)現(xiàn)菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精藥有類雌激素樣作用，能夠增加大鼠卵巢、子宮重量等，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)?，F(xiàn)代藥理也證明中藥可通過刺激下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的功能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)。且能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等，影響促性腺激素釋放激素的分泌。侯建鋒等[23]采用免疫組化方法檢測(cè)40例IUA病人的內(nèi)膜組織，觀察其TGF-β1與Smad2/3的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)IUA中醫(yī)痰凝血瘀腎虛病機(jī)的現(xiàn)代基礎(chǔ)是對(duì)TGF-β1/Smad信號(hào)通路產(chǎn)生影響，且該通路可能是此法治療IUA的現(xiàn)代作用機(jī)制。譚雅莉等[24]通過機(jī)械損傷+感染建立IUA大鼠模型，標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)觀察，發(fā)現(xiàn)婦科千金膠囊可能對(duì)TGF-β1-PI3K/Akt信號(hào)通路產(chǎn)生影響，進(jìn)而抑制TGF-β1，PI3K和p-Akt蛋白表達(dá)，發(fā)揮其治療IUA的作用。王劍等[25]認(rèn)為，定坤丹可能通過抑制子宮內(nèi)膜組織TGF-β1、PAI-1的相關(guān)表達(dá)，進(jìn)而對(duì)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)起到一定的作用。

現(xiàn)代中醫(yī)治療十分重視宮腔粘連患者的心理疏導(dǎo)，認(rèn)為情志調(diào)暢更益于臨床療效。張曉甦[6]在臨床治療中十分重視患者情緒，給予患者治療的信心和決心，醫(yī)患情志上達(dá)到共鳴有利于提高患者醫(yī)從性及治療效果。臨床醫(yī)學(xué)根據(jù)ZSAS評(píng)分/ZSDS評(píng)分，宮腔粘連患者治療后焦慮抑郁情況增多，且該狀態(tài)與復(fù)發(fā)情況相關(guān)，即出現(xiàn)焦慮/抑郁狀態(tài)患者的復(fù)發(fā)率明顯較高[26]。魏競(jìng)男[27]通過100例納入患者探究中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)肝郁型數(shù)量最多。楊正望[28]也十分重視宮腔粘連患者心理疏導(dǎo)，認(rèn)為女子素性憂思憂慮，疾病及多種因素易致女性肝郁，自擬柴歸湯加減，治以疏肝解郁、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

6 小結(jié)與展望

中醫(yī)治療宮腔粘連目前取得了較多成績(jī)，其療效已經(jīng)獲得臨床醫(yī)師的青睞和認(rèn)可，在實(shí)際的臨床工作中，采用中醫(yī)治療體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治，個(gè)體化的優(yōu)勢(shì)，且安全有效，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，副作用小等。然而近年來中醫(yī)治療仍存在一定的局限性和不足：①中醫(yī)辨證分型多樣，各類辨證分型的治療未能形成統(tǒng)一的最佳方案;②實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師多僅給予患者單一的中藥或針灸療法治療，較少采用多種治療方式聯(lián)合治療的模式;③臨床研究中多為單中心研究，病例偏少，存在選擇性偏倚，試驗(yàn)可重復(fù)性較差，今后仍需要大樣本、多中心的病例對(duì)照研究;④目前中醫(yī)治療的研究主要為臨床研究，國(guó)內(nèi)仍缺乏大型的基礎(chǔ)研究，在探尋中醫(yī)藥治療宮腔粘連的病理生理機(jī)制方面還需要進(jìn)一步探究，以便制定合理的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，研制出更加針?duì)性、使用方便，安全有效的中藥制劑;⑤宮腔粘連影響女性心身健康，在實(shí)施中醫(yī)辨證施治的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，以增強(qiáng)綜合治療療效。今后臨床應(yīng)多采取中西醫(yī)結(jié)合治療法，術(shù)后予中醫(yī)多種模式預(yù)防再次粘連，進(jìn)一步提高臨床療效。

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