■文／沈斌 吳軍 龐學東

長期以來，由于受藥品供給模式差異、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下稱社區(qū)）藥品目錄不統(tǒng)一、門診均次費用控制等因素制約，慢病患者配藥一直存在“煩、難”問題，成為醫(yī)保、衛(wèi)健部門管理服務的痛點堵點。江蘇省張家港市醫(yī)保局成立以來，將加強慢病患者用藥服務保障作為惠民利民實事，持續(xù)推進慢病患者用藥進社區(qū)擴面優(yōu)化工作，滿足更多慢病患者社區(qū)配藥需求，進一步促進分級診療制度建設(shè)。

回應慢病用藥訴求減輕門診用藥負擔

為了貫徹落實《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，更好地讓國家集中帶量采購、門診用藥保障等一系列醫(yī)保政策在基層社區(qū)有效落地，2019 年10 月，張家港市醫(yī)保局會同衛(wèi)健委，開始組織實施高血壓、糖尿病、高血脂等3種慢病86個藥品進社區(qū)。2020 年7 月，實施慢病用藥下沉擴面優(yōu)化，增加支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性乙肝3 種慢病，將“質(zhì)量優(yōu)、療效好、價格廉”的153 個慢病藥品下沉到全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），支持“長處方”服務，方便慢病患者在社區(qū)配藥，緩解了市級醫(yī)院門診壓力。據(jù)統(tǒng)計，目前市級醫(yī)院月平均減少門診人頭約6500 人，社區(qū)配藥月平均增加人頭1 萬余人，月平均減輕患者負擔260萬元，實現(xiàn)六大慢病80%患者配藥不出區(qū)鎮(zhèn)，50%患者配藥不出社區(qū)。

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打通慢病用藥體系，方便患者社區(qū)配藥。首先，選定慢病病種種類。按照符合三級預防、隨訪轉(zhuǎn)診指標明確和流程清晰、操作簡易、符合社區(qū)衛(wèi)生服務能力現(xiàn)狀等社區(qū)慢病管理原則，由市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同推薦，經(jīng)專家組審定，每年增選2 個及以上慢病作為慢病藥品進社區(qū)的新增病種。

其次，遴選慢病用藥目錄。結(jié)合江蘇省推行所有公立醫(yī)療機構(gòu)藥品均在同一平臺（省藥品陽光采購平臺）采購的有利契機，充分考慮慢病病種用藥延續(xù)，堅持國家集中帶量采購藥品及自愿通過省平臺議價采購讓利的品種規(guī)格必進、非江蘇省藥品采購平臺藥品不進等原則，通過組織市級醫(yī)院推薦、社區(qū)共同推選、配送公司價格競爭、專家論證、社會公示等程序，每年動態(tài)調(diào)整《慢病患者用藥推薦目錄》。打通市級醫(yī)院和社區(qū)的慢病用藥體系，方便廣大患者社區(qū)配藥，并結(jié)合大部分社區(qū)衛(wèi)生服務站點服務能力弱、藥品庫容量小的實際，在《慢病患者用藥推薦目錄》內(nèi)遴選制定《慢病患者用藥優(yōu)選目錄》。

第三，報備慢病自選目錄。市級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心結(jié)合本地患者臨床用藥需求，在《慢病患者用藥推薦目錄》外，編制本單位《慢病患者用藥自選目錄》，報市醫(yī)療保障局備案后臨時采購，同時將市級醫(yī)院的《慢病患者用藥自選目錄》進行危險等級劃分，低風險品種規(guī)格納入社區(qū)臨時采購目錄范疇。

推進國家集采、省平臺議價等重點改革在社區(qū)落地，保障慢病患者充分享受改革紅利。涉及六大慢病的23 個國家集中采購藥品在各個社區(qū)站點全部配備到位，社區(qū)醫(yī)生優(yōu)先向慢病患者推薦。引導基層醫(yī)療機構(gòu)率先在省平臺掛網(wǎng)價下組團開展陽光議價采購，實現(xiàn)目錄內(nèi)3 個藥品采購價格降價5%。積極與配送公司協(xié)商，實現(xiàn)目錄內(nèi)57 個藥品配送讓利4%，直接優(yōu)惠患者。隨著慢病藥品下沉工作的推進，群眾去社區(qū)看病配藥明顯增多，對社區(qū)醫(yī)生認可度不斷上升。

強化配套措施，有效落實慢病用藥進社區(qū)工作。首先，統(tǒng)一全市慢病用藥遴選規(guī)范。建立慢病藥品遴選操作規(guī)程，逐步將市級醫(yī)院藥品準入遴選能力向全市公立醫(yī)療機構(gòu)輻射，統(tǒng)一全市所有公立醫(yī)療機構(gòu)（含市級醫(yī)院、片區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）慢病用藥系統(tǒng)。

其次，分層配備慢病用藥目錄。結(jié)合全市各社區(qū)醫(yī)務人員業(yè)務水平、藥品倉儲能力等實際差異，實行社區(qū)分層配備慢病藥品。各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心結(jié)合實際，指定1 家及以上中心（站）為《慢病患者用藥推薦目錄》實施主體，配全《慢病患者用藥推薦目錄》藥品品種規(guī)格。其余所有社區(qū)衛(wèi)生服務站為《慢病患者用藥優(yōu)選目錄》實施主體，配全《慢病患者用藥優(yōu)選目錄》藥品品種規(guī)格。加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與藥品配送公司的協(xié)調(diào)，建立藥品免費退換機制，確保社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)常年備齊備足慢病藥品。

再次，實施“長處方”政策。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對診斷明確、病情平穩(wěn)的慢性病患者，可根據(jù)病情需要，在確保安全用藥的條件下，實行最長兩個月的“長處方”，相比醫(yī)院每次最多開兩個星期的處方藥量，患者每年要少跑10 余次。且社區(qū)的一般診療費較低，也減少了患者門診費支出。

第四，提高社區(qū)醫(yī)保待遇。實施醫(yī)保報銷基層優(yōu)惠政策，職工醫(yī)保慢病患者社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)配藥報銷比例在二級醫(yī)院報銷比例基礎(chǔ)上提升5 個百分點，在三級醫(yī)院報銷比例基礎(chǔ)上提升20 個百分點；居民醫(yī)保參保人員社區(qū)配藥報銷比例在醫(yī)院報銷比例基礎(chǔ)上提升20 個百分點。簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議的慢病患者，配藥報銷比例在上述規(guī)定比例基礎(chǔ)上再提升10%。

第五，調(diào)整醫(yī)保結(jié)算政策。優(yōu)化醫(yī)保智能考核系統(tǒng)，各實施主體開具對應慢病用藥目錄內(nèi)的藥品處方，不列入均次費用考核。根據(jù)各實施主體慢病服務量增加情況，合理增加年終醫(yī)?；饹Q算總額，合理增加部分納入來年的預算總額。

第六，提升社區(qū)慢病用藥承接能力。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、各區(qū)鎮(zhèn)協(xié)同配合，形成工作合力，建立完善社區(qū)藥品采購經(jīng)費保障、隨診制度、績效考核激勵等相關(guān)配套政策。邀請?zhí)K州市級醫(yī)院專家來張家港開展慢病知識培訓，印發(fā)“口袋書”，提高社區(qū)醫(yī)務人員業(yè)務水平。組織社區(qū)通過印發(fā)小冊子、公告欄、電子屏等形式，加強慢病下沉政策宣傳，引導患者進社區(qū)配藥。

薄弱環(huán)節(jié)及制約因素

盡管慢病進社區(qū)工作取得了初步成效，但是對照高質(zhì)量發(fā)展要求和參保群眾的期盼，慢病用藥下沉社區(qū)工作還有一些薄弱環(huán)節(jié)和制約因素，醫(yī)療保障服務還有很大提升空間。

下沉社區(qū)的病種和藥品覆蓋面較窄。據(jù)統(tǒng)計，近5 年，高血壓、糖尿病發(fā)病率上升20%以上，發(fā)病年輕化、疾病多元化導致各類慢病用藥需求繁多。目前下沉社區(qū)的還僅限高血壓、糖尿病、高血脂、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性乙肝等六大慢病的153 個藥品，不能完全滿足慢病患者需求，部分患者社區(qū)配藥還是不方便。

社區(qū)承接能力還不能適應實際需求。更多慢病用藥下沉社區(qū)，這對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務能力及硬件設(shè)施提出了更高要求，部分社區(qū)站點醫(yī)務人員少、診療水平參差不齊以及倉儲能力有限等問題制約了進一步擴面優(yōu)化。如部分社區(qū)（站點）以前僅備40 余種慢性病藥物，現(xiàn)在需要備153 種藥品，藥品需備量急劇增加，而且“胰島素”等個別藥物還需要醫(yī)用冰箱冷藏儲存，社區(qū)現(xiàn)有藥品倉儲能力無法滿足要求。

保障激勵機制還沒有實現(xiàn)配套促進。慢病用藥進社區(qū)實施第一個月，9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診人數(shù)同比增加1000 余人，藥品采購金額同比增加600余萬元，社區(qū)醫(yī)務工作量和藥品采購現(xiàn)金流大幅增加，藥品采購經(jīng)費保障和醫(yī)務人員績效考核等機制不完善、不配套，一定程度影響工作效能。

醫(yī)療管理機制與慢病下沉不合拍。醫(yī)院處方還不能與社區(qū)共享，處方流轉(zhuǎn)流程還沒在全市推行，一定程度上影響慢病下沉效果。2 個月的“長處方”服務減少了患者配藥次數(shù)，但隨診制度還不健全，患者療效和用藥安全難以得到保證。

力爭實現(xiàn)80%的慢病患者不出社區(qū)

慢病用藥下沉工作是民生項目，張家港市醫(yī)保局將把慢病用藥下沉優(yōu)化擴面作為一項經(jīng)常性工作常抓不懈，滿足廣大患者社區(qū)配藥需求。

開展學習調(diào)研，拓展慢病用藥保障工作思路。積極開展走訪調(diào)研，加強慢病下沉實施效果分析評估，學習借鑒各地慢病用藥服務保障的工作經(jīng)驗，完善慢病下沉擴面工作方案，將更多的慢病病種納入慢病用藥進社區(qū)管理，進一步擴大慢病患者配藥便利惠及面。

加強協(xié)同配合，提升社區(qū)慢病用藥承接能力。加強與衛(wèi)健委、各區(qū)鎮(zhèn)的協(xié)同配合，形成工作合力，通過強化業(yè)務學習、專題培訓，不斷提升社區(qū)醫(yī)務人員的服務能力，建立完善社區(qū)藥品采購經(jīng)費支持、績效考核激勵等相關(guān)機制。

創(chuàng)新保障模式，優(yōu)化慢病患者就醫(yī)用藥服務。深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革，支持引導市級醫(yī)院率先試行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務，建立藥品共享庫房，打破“先采后用”的現(xiàn)行采購模式，實現(xiàn)社區(qū)藥品零庫存管理。探索藥品配送到家的全流程服務，實現(xiàn)“80%的慢病患者不出社區(qū)”的遠景目標，形成便捷貼心的慢病用藥保障模式。