時(shí)皎皎，舒 林，康 超，林 寧，胡吉蕾，朱永強(qiáng)

病例女，11歲，因“發(fā)現(xiàn)肝包蟲病4年”入院。患者自訴于4余年前在當(dāng)?shù)兀ㄇ嗪９逯菥弥慰h）醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝包蟲病，間斷口服藥物治療（具體不詳），最近一次復(fù)查腹部CT提示：右肝占位；考慮肝包蟲可能性大，為求進(jìn)一步手術(shù)治療，收治入院普通外科?；颊卟轶w：體溫36℃，脈搏68次/min，呼吸16次/min，血壓113/74 mmHg，身高140 cm，體重33 kg，BMI為16.84 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.43×109/L，紅細(xì)胞4.78×1012/L，血紅蛋白133 g/L，淋巴細(xì)胞1.69×109/L，血小板322×109/L，中性粒細(xì)胞比54.5%，總蛋白69.70 g/L，白蛋白42.10 g/L，前白蛋白195.30 mg/L，C反應(yīng)蛋白0.8 mg/L，PCT降鈣素原 ＜0.05ng/m，內(nèi)生肌酐清除率235.40 ml/min，血糖4.37 mmol/L。CT報(bào)告：肝內(nèi)病灶最大直徑約18 cm，侵犯膈??；侵犯右前、右后、左肝Glisson蒂，并且侵犯下腔靜脈，緊貼中肝靜脈（圖1）。入院后行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，該患者營(yíng)養(yǎng)治療首先應(yīng)選擇時(shí)皎皎和舒林對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)，均為第一作者STRONGkids做為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[1]，其篩查結(jié)果為2分，屬中風(fēng)險(xiǎn)，其次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估除了結(jié)合病史、營(yíng)養(yǎng)史、用藥史、體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合兒童生長(zhǎng)發(fā)育數(shù)據(jù)指標(biāo)，患兒年齡別身高和年齡別體重均在10 th，BMI指數(shù)為16.84，存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，身材偏矮體重偏輕，但營(yíng)養(yǎng)狀況尚可。患者有完好的吞咽功能和良好的胃腸道耐受性，喂養(yǎng)途徑為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)前3 d給予患者瑞能（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批號(hào)：80MK426）200 ml口服1次/d進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化。患者入院后按醫(yī)院要求簽署各項(xiàng)知情同意書，1 w后在全麻下行 “右半肝切除、膽囊切除術(shù)”。術(shù)中合理保溫，精細(xì)解剖輕柔操作，以減少胃腸道損傷，合理麻醉和鎮(zhèn)痛為術(shù)后盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)提供條件。術(shù)后病理診斷：（1）右半肝肝包蟲病，最大直徑18 cm；（2）慢性膽囊炎。CT顯示正常（圖2）。術(shù)后腸內(nèi)啟動(dòng)時(shí)機(jī)為術(shù)后20 h，給予1∶1稀釋的瑞能50～100 ml口服/3 h。術(shù)后第3 d將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處方調(diào)整為瑞能100 ml+乳清蛋白粉5 g，口服4次/d，術(shù)后第7 d給予患者低脂優(yōu)質(zhì)蛋白膳食指導(dǎo)，患者康復(fù)出院。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)同時(shí)關(guān)注患者能量和蛋白質(zhì)攝入量，危重癥期（48 d內(nèi)）行達(dá)量蛋白質(zhì)、低熱卡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)期給予足量蛋白質(zhì)、能量[2-3]?；颊叱鲈呵敖o予營(yíng)養(yǎng)宣教。出院后1年內(nèi)給予電話隨訪，膳食指導(dǎo)，患者預(yù)后良好，隨訪期間營(yíng)養(yǎng)狀況尚可。

圖1 術(shù)前CT平掃冠狀位影像

圖2 術(shù)后CT平掃冠狀位影像

討論 肝包蟲病是四川省三州地區(qū)較常見的寄生蟲感染病，也稱肝棘球蚴病。主要是由棘球絳蟲的幼蟲侵入肝臟所致，占包蟲病發(fā)病率的70%左右。肝包蟲病是影響藏族人民群眾身心健康和生活質(zhì)量的嚴(yán)重疾病，手術(shù)切除是治療該病的主要手段[4]。圍手術(shù)期強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療能減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，改善臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)治療包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療和效果評(píng)價(jià)。有研究表明術(shù)前給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可使胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有預(yù)適應(yīng)，加快術(shù)后肝功能和胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用[5]。目標(biāo)喂養(yǎng)量的確定可使用間接測(cè)熱法或者Harris-Benedict公式計(jì)算，結(jié)合中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量（recommended nutrient intake,RNI）和膳食調(diào)查，最終確定目標(biāo)喂養(yǎng)量為1530千卡/d。關(guān)于喂養(yǎng)時(shí)機(jī)有研究指出術(shù)前3 d給予口服口感較好的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，采用少量、多次口服的方式，可獲得較好的效果[6]。肝包蟲病預(yù)防是關(guān)鍵。根據(jù)患者心理狀況進(jìn)行心理開導(dǎo)和充分溝通，簡(jiǎn)要介紹營(yíng)養(yǎng)治療步驟，積極配合臨床醫(yī)生治療方案是可避免包蟲術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7]。向患者及家屬做好疾病預(yù)防及衛(wèi)生知識(shí)的宣教，讓患者從根本上認(rèn)識(shí)肝包蟲病。藏漢之間宗教信仰不同、文化及生活習(xí)性方面存在差異，特別是飲食習(xí)慣，在營(yíng)養(yǎng)方案制定時(shí)需要考慮周全。肝包蟲患兒營(yíng)養(yǎng)管理，應(yīng)貫穿于首診、圍手術(shù)期以及隨訪整個(gè)過程。多學(xué)科協(xié)作，各領(lǐng)域聯(lián)合，方使患者利益最大化。