楊莉莉，陳學(xué)濤，張 萍，伍亞舟

近年來(lái)，隨著人們對(duì)兒童健康教育越來(lái)越重視，兒童健康問(wèn)題的理論和實(shí)踐研究將進(jìn)一步深化并發(fā)展。了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科出院患者中疾病病種的分布規(guī)律，為臨床防治提供參考、衛(wèi)生行政部門合理配置醫(yī)療資源，最大程度滿足兒童的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供有意義和有價(jià)值的科學(xué)依據(jù)。

兒童肺炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的病態(tài)及相關(guān)慢性疾病，越來(lái)越多的證據(jù)表明，慢性阻塞性肺疾病可能與早期兒童肺炎有關(guān)[1]。而且，肺炎幾十年來(lái)一直是5歲以下兒童死亡的主要原因[2-3]。因此，國(guó)家在對(duì)肺炎的疾病控制、病例定義標(biāo)準(zhǔn)化、改進(jìn)疫苗和治療預(yù)防方面都提高重視并取得了重大進(jìn)展[4]。一些發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)強(qiáng)化兒童肺炎的預(yù)防和診療研究，有效降低發(fā)病率和病死率[2,5]。然而，在許多地區(qū)，由于國(guó)家間和區(qū)域內(nèi)存在很大的不平衡，獲得這些干預(yù)措施的機(jī)會(huì)仍然不夠理想[6]。中低收入國(guó)家需要更好地獲得有效的預(yù)防和管理戰(zhàn)略，而一旦實(shí)施這些戰(zhàn)略，就需要制定相應(yīng)的戰(zhàn)略來(lái)解決剩余的疾病負(fù)擔(dān)[7-9]，得到全面、科學(xué)的健康指導(dǎo)，通過(guò)有計(jì)劃、有組織的系統(tǒng)教育，可使體檢者自覺(jué)的采取有利于健康的行為，以改善、促進(jìn)、維持身心健康，達(dá)到最佳的醫(yī)療效果[2,10-11]。

疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）的基本原理是按照病人的出院第一診斷、疾病嚴(yán)重程度、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)情況、合并癥情況、治療結(jié)果、年齡、性別等，合并病人在院期間新發(fā)生的并發(fā)癥等因素，把病人分到許多個(gè)診斷相關(guān)組里面[16]，進(jìn)而達(dá)到控制住院費(fèi)用的目的。

本研究以重慶市某三甲醫(yī)院小兒肺炎為例，基于DRG分組原理對(duì)小兒肺炎患者住院費(fèi)用進(jìn)行深入分析，找出導(dǎo)致費(fèi)用過(guò)高的原因，從而為降低小兒肺炎住院費(fèi)用和采取相應(yīng)措施提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 采用回顧性分析的方法，選取某醫(yī)院2015年4月～2019年12月出院診斷為肺炎并且年齡在14周歲以下的兒科出院患者病案首頁(yè)信息，排除病案首頁(yè)信息不全或者首頁(yè)信息填寫錯(cuò)誤的病例，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)的病例，共2372例。

1.2 基本資料 2372例小兒肺炎住院患者中男1444例，占60.88%；女928例，占39.12%。從不同年齡段劃分，嬰兒期（1歲以內(nèi)）1340例，住院人均費(fèi)用為12 768元；幼兒?jiǎn)⒚善冢?～2歲）565例，住院人均費(fèi)用為8064元；學(xué)齡前期（3～5歲）347例，住院人均費(fèi)用為7456元；學(xué)齡初期（6～9歲）87例，住院人均費(fèi)用為8882.77元；學(xué)齡中期（10～14歲）33例，住院人均費(fèi)用為7718.11元。詳見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將入選的2372例小兒肺炎患者信息利用excel進(jìn)行建庫(kù)，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22進(jìn)行處理分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

首先對(duì)2372例小兒肺炎住院費(fèi)用進(jìn)行ks-正態(tài)性檢驗(yàn)(P＜0.01)，屬于非正態(tài)分布，所以本研究單因素采用Mann-Whit-ney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)等非參數(shù)檢驗(yàn)方法，初步篩選出對(duì)住院費(fèi)用有意義的變量。

多因素采用Logistic回歸分析，按照費(fèi)用中位數(shù)（6647元）將費(fèi)用分為高費(fèi)用組（＞6647元,賦值為1）和低費(fèi)用組（＜6647元,賦值為0），將單因素篩選的變量 “住院次數(shù)”、“籍貫”、“醫(yī)保類別”、“住院天數(shù)”、“入院方式”、“入院病情”、“治療結(jié)果”、“有無(wú)搶救”、“病危護(hù)理”、“病重護(hù)理”、“特級(jí)護(hù)理”、“有無(wú)輸血”、“診斷名稱”、“有無(wú)合并癥”、“有無(wú)手術(shù)”帶入Logistic回歸模型中，選擇“向前：有條件的”的方法進(jìn)行Logistic回歸分析以確定小兒肺炎患者住院費(fèi)用的重要影響因素。

最后將多因素分析結(jié)果 “籍貫”、“醫(yī)保類別”、“住院天數(shù)”、“病危護(hù)理”、“病重護(hù)理”、“特級(jí)護(hù)理”、“有無(wú)輸血”、“診斷”作為節(jié)點(diǎn)帶入到分類樹(shù)模型中，生長(zhǎng)方法選擇 “窮舉CHAID”，基于決策樹(shù)E-CHAID算法篩選出最終有效的變量并進(jìn)行深入分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 對(duì)自變量采用Mann-Whit-ney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)、年齡、籍貫、醫(yī)保類別、住院天數(shù)、入院方式、入院病情、有無(wú)搶救、病危護(hù)理、病重護(hù)理、特級(jí)護(hù)理、有無(wú)ICU治療、有無(wú)手術(shù)、有無(wú)輸血、隨診時(shí)間、診斷名稱、治療結(jié)果和是否含有合并癥對(duì)住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、2、3。

表1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征單因素分析

2.2Logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示：住院天數(shù)、有無(wú)輸血、特級(jí)護(hù)理、病重護(hù)理、病危護(hù)理、診斷、籍貫和醫(yī)保類別是小兒肺炎患者住院費(fèi)用的主要影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 基于決策樹(shù)E-CHAID算法的DRG模型構(gòu)建

將單因素和多因素分析結(jié)果得到的決策樹(shù)的節(jié)點(diǎn)帶入模型中，基于E-CHAID算法構(gòu)建決策樹(shù)。決策樹(shù)模型的結(jié)果顯示，住院天數(shù)和有無(wú)特級(jí)護(hù)理最終被納為決策樹(shù)模型的節(jié)點(diǎn)，其中根節(jié)點(diǎn)為住院天數(shù)，說(shuō)明住院天數(shù)對(duì)小兒肺炎患者住院費(fèi)用的影響最為顯著，這與Logistic回歸分析的最終結(jié)果保持一致。詳見(jiàn)圖1。

表3 變量賦值

表4 小兒肺炎住院費(fèi)用Logist ic回歸模型變量

基于決策樹(shù)模型，對(duì)小兒肺炎患者進(jìn)行DRG分組，可以看出，費(fèi)用最高為第1組（住院天數(shù)＞20 d），再次說(shuō)明住院天數(shù)是影響小兒肺炎患者住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素。見(jiàn)表5。

3 討論

重慶市某三甲醫(yī)院小兒肺炎患者的住院費(fèi)用主要受住院天數(shù)和有無(wú)特級(jí)護(hù)理的影響，其中以住院天數(shù)影響最大[12]。通過(guò)控制住院天數(shù)和特級(jí)護(hù)理的天數(shù)來(lái)降低住院費(fèi)用，從而降低患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。

有研究顯示[12,14]，住院天數(shù)與住院費(fèi)用程明顯正相關(guān)關(guān)系，合理控制平均住院天數(shù)不僅是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治效率的重要手段，更是控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素。如何控制住院天數(shù)，有效降低住院費(fèi)用是整個(gè)醫(yī)療大環(huán)境下特別關(guān)注的問(wèn)題，很多研究學(xué)者提出開(kāi)展臨床路徑，規(guī)范臨床醫(yī)生診療操作的步驟和行為，還可以開(kāi)展院前檢查中心，住院前完善相關(guān)的檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目，一是充分利用了院前等待時(shí)間，二是減少占床天數(shù)，對(duì)減少住院天數(shù)和降低住院費(fèi)用都起到重要的作用。

特級(jí)護(hù)理主要針對(duì)重癥患兒，24 h對(duì)肺炎患兒進(jìn)行全面護(hù)理，醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)昂貴，在患兒逐漸康復(fù)過(guò)程中，生活起居可以由家長(zhǎng)照顧，特級(jí)護(hù)理不再是必要護(hù)理時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為一級(jí)或二級(jí)護(hù)理，從而達(dá)到降低住院費(fèi)用的效果。

從年齡分布情況來(lái)看，住院費(fèi)用嬰兒期最高，發(fā)病率從嬰兒期到學(xué)齡中期程遞減趨勢(shì)，這有可能跟兒童不同階段自體發(fā)育程度有關(guān)，隨著年齡增加，身體逐漸發(fā)育成熟，自身免疫力不斷提高，患病可能性下降，康復(fù)能力逐漸提高，住院時(shí)間隨之縮短，住院費(fèi)用也隨之下降。

從小兒肺炎住院患者性別分布情況來(lái)看，男孩住院人次是女孩的1.55倍（1444/928），但男女平均住院費(fèi)用基本一致（表1，P＞0.05），說(shuō)明性別不是住院費(fèi)用的影響因素。

本研究在住院天數(shù)和年齡等方面對(duì)住院費(fèi)用的影響與國(guó)內(nèi)一些研究達(dá)成一致[13,15]。由于本研究調(diào)查年限與樣本量有限，研究結(jié)果代表性需要得到進(jìn)一步的驗(yàn)證。采集多中心、多年限的大樣本數(shù)據(jù)，并借鑒國(guó)內(nèi)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，是進(jìn)一步研究的方向 。

綜上所述，醫(yī)院管理部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)臨床科室的管控機(jī)制，不斷完善診療行為和制度，為小兒肺炎患者創(chuàng)造更便利的就醫(yī)條件，降低住院費(fèi)用，減輕患兒家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，營(yíng)造更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

圖1 小兒肺炎患者住院費(fèi)用決策樹(shù)模型

表5 小兒肺炎患者DRG分組