洪璐 曹明強(qiáng) 周亞峰

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215000； 2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000)

心房顫動(dòng)(房顫)目前的常規(guī)治療中，心律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的主要方法為射頻導(dǎo)管消融治療，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)率為30%，持續(xù)性房顫有50%的人群復(fù)發(fā)[1-2]。在術(shù)前確定有效的術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率已成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

左室舒張功能障礙的存在及嚴(yán)重程度增加了房顫的風(fēng)險(xiǎn)[3]。左室舒張功能的惡化使左房壓力升高，繼而產(chǎn)生了與房顫相關(guān)的左房基質(zhì)及進(jìn)行性的左房重構(gòu)[4]，這也可解釋即使導(dǎo)管消融術(shù)中正確地進(jìn)行肺靜脈隔離，仍出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)的病例。此領(lǐng)域的先前研究主要集中在單一舒張參數(shù)和房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，如研究發(fā)現(xiàn)，左房大小(內(nèi)徑及容積)等結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)對(duì)房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)存在預(yù)測(cè)價(jià)值[5-6]。經(jīng)總結(jié)，2009年歐洲超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(EAE/ASE)指南[7]和2016年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像學(xué)會(huì)(ASE/EACVI)指南[8]先后將關(guān)鍵的舒張參數(shù)納入多步算法中，而相比2009年版的算法，2016年版的算法則將重點(diǎn)放在了四個(gè)最可行和最可靠的參數(shù)上，簡(jiǎn)化的算法也并未影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

自從2016年版指南發(fā)布以來(lái)，無(wú)研究涉及其與房顫消融術(shù)預(yù)后價(jià)值的比較，現(xiàn)探討新舊指南指導(dǎo)下左室舒張功能對(duì)陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2016年1月—2017年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院初次行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者共211例，收集其臨床資料，平均年齡(61.0±10.0)歲，年齡跨度29～83歲。分為兩組：復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合房顫患者行射頻導(dǎo)管消融術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%、中度以上瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、永久起搏器、不受控制的肺源性心臟病以及甲狀腺功能障礙。

1.2 舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)

2009年EAE/ASE指南[7]將二尖瓣瓣環(huán)e’速度(室間隔e’<8 cm/s，側(cè)壁e’<10 cm/s)及左房容積指數(shù)≥34 mL/m2三項(xiàng)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足以上三項(xiàng)指標(biāo)者定義為左室舒張功能不全。

2016年ASE/EACVI指南[8]更新對(duì)左室舒張功能的評(píng)價(jià)，特指在竇性心律及LVEF正常情況下，將二尖瓣瓣環(huán)e’速度(室間隔e’<7 cm/s，側(cè)壁e’<10 cm/s)、平均E/e’>14、左房容積指數(shù)>34 mL/m2和三尖瓣反流峰值流速>2.8 m/s四項(xiàng)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)。上述評(píng)估舒張功能的四個(gè)指標(biāo)中，兩項(xiàng)以上均未達(dá)到臨界值，提示左室舒張功能正常；而兩項(xiàng)以上均超過(guò)臨界值，提示左室舒張功能異常；如果恰好兩項(xiàng)未達(dá)到臨界值，則結(jié)論不可確定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月至門診隨訪1次，術(shù)后1年后每年隨訪1次，每次隨訪行心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。此外，囑咐患者有癥狀隨時(shí)進(jìn)行心電圖檢查。本文中復(fù)發(fā)特指晚期復(fù)發(fā)，即消融術(shù)后3個(gè)月發(fā)生的持續(xù)時(shí)間≥30 s的快速性房性心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組患者的臨床特點(diǎn)

至隨訪結(jié)束，本研究最終納入211例于本院行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者，經(jīng)過(guò)平均27個(gè)月的隨訪，有55例(26%)復(fù)發(fā)，156例(74%)維持竇性心律。兩組間比較發(fā)現(xiàn)，在女性、血肌酐數(shù)值、室間隔e’、側(cè)壁e’、E/e’、二尖瓣A峰、E峰減速時(shí)間、左房容積指數(shù)、右室橫徑數(shù)值、2009年版舒張功能指南及2016年版舒張功能指南均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表1和表2。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組射頻導(dǎo)管消融術(shù)前臨床資料比較

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組射頻導(dǎo)管消融術(shù)前心臟彩色多普勒超聲指標(biāo)比較

2.2 陣發(fā)性房顫經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素

2.2.1 Kaplan-Meier法繪制生存曲線

根據(jù)2009年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能分組，用Log Rank法對(duì)兩組間“生存”分布的差異進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)論有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)圖1。根據(jù)2016年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能分組后的三組進(jìn)行兩兩比較，并對(duì)顯著性水平進(jìn)行Bonferroni校正，校正后的顯著性水平≈0.016 7，左室舒張功能正常組與左室舒張功能不全組的術(shù)后復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左室舒張功能正常組與左室舒張功能無(wú)法確定組的術(shù)后復(fù)發(fā)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左室舒張功能不全組與左室舒張功能無(wú)法確定組的術(shù)后復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)圖2。

圖1 2009年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能消融成功時(shí)的生存曲線分析

圖2 2016年版指南指導(dǎo)下左室舒張功能消融成功時(shí)的生存曲線分析

2.2.2 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件

文中表3列出的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的單因素分析中，顯示了與陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)有相關(guān)性的變量，包括有2009年版左室舒張功能、2016年版左室舒張功能、二尖瓣A峰、E峰減速時(shí)間、右室橫徑、血肌酐、E/e’比值、左房容積指數(shù)、室間隔e’及側(cè)壁e’。為了避免共線性的問(wèn)題，兩個(gè)指南定義的左室舒張功能被放入分別對(duì)應(yīng)的Cox模型中。

表3 預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)單因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，在校正了2009年版左室舒張功能、二尖瓣A峰、E峰減速時(shí)間、右室橫徑和血肌酐后，未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，發(fā)現(xiàn)2016年版左室舒張功能不全和E峰減速時(shí)間是陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表4和表5。

3 結(jié)論

3.1 左室舒張功能與房顫晚期復(fù)發(fā)

Hu等[9]在探究左室舒張功能、左房基質(zhì)及消融結(jié)局三者之間關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，左房電壓顯著降低代表著舒張功能障礙的早期征象，通過(guò)心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)左房低電壓的機(jī)制可能為左房心肌的纖維化。該研究同時(shí)對(duì)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者行腔內(nèi)電壓圖，在該類患者中左房電壓也顯著降低，低電壓區(qū)可能加重心房間傳導(dǎo)延遲從而形成微折返，這成為除肺靜脈觸發(fā)灶外另外的房顫發(fā)生機(jī)制。房顫本身也會(huì)導(dǎo)致左房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，部分患者消融后可逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，但在一些有舒張功能障礙的患者中可能已發(fā)展到了不可逆的左房重構(gòu)狀態(tài)，作為房性心律失常的發(fā)生底物，即使行肺靜脈隔離術(shù)后左房重構(gòu)也未發(fā)生改善，甚至房顫仍會(huì)反復(fù)發(fā)作[10]。目前有研究[11]表明藥物預(yù)防心房纖維化可降低房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)率。

表4 預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析(2009年版指南)

表5 預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析(2016年版指南)

目前越來(lái)越多的研究[12-16]證實(shí)，左室舒張功能與發(fā)生心血管不良結(jié)局、心律失常前期底物、高血栓風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重房顫癥狀相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左室舒張功能與房顫術(shù)后晚期復(fù)發(fā)有相關(guān)性，但對(duì)左室舒張功能的心臟超聲評(píng)估指標(biāo)卻存在一定的爭(zhēng)議。Hirai等[17]將E/e’比值升高來(lái)衡量左房壓力的增加，經(jīng)過(guò)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，E/e’>13是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。3年后Masuda等[18]在行射頻導(dǎo)管消融術(shù)中行心內(nèi)膜電壓檢查，發(fā)現(xiàn)高E/e’比值、高齡、女性、低體重指數(shù)及持續(xù)性房顫患者在左房?jī)?nèi)有更多房顫相關(guān)的低電壓區(qū)域。高E/e’比值與左房?jī)?nèi)低電壓區(qū)的關(guān)系預(yù)示著E/e’比值與肺靜脈外晚期房性心律失常底物相關(guān)，這種聯(lián)系也可解釋即使正確地隔離肺靜脈后仍有房顫復(fù)發(fā)。近年一項(xiàng)隨訪超過(guò)1年的研究[10]發(fā)現(xiàn)，左室舒張功能障礙是晚期房顫復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文中使用2009年ASE/EAE指南評(píng)價(jià)舒張功能障礙。而本文使用了2016年ASE/EACVI和2009年ASE/EAE指南評(píng)估的左室舒張功能與陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的關(guān)系，Kaplan-Meier生存分析顯示，無(wú)論哪一版指南評(píng)估的左室舒張功能，與左室舒張功能正?；颊呦啾龋笫沂鎻埞δ懿蝗黾恿岁嚢l(fā)性房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨后經(jīng)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，2016年版指南評(píng)估的左室舒張功能不全是陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在臨床實(shí)踐時(shí)，對(duì)左室舒張功能不全的陣發(fā)性房顫患者行射頻導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)需更加謹(jǐn)慎，需全面評(píng)估其手術(shù)和藥物治療的利弊得失。

3.2 不同指南指導(dǎo)下左室舒張功能與房顫晚期復(fù)發(fā)

左室舒張功能的心臟超聲判定標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái)都存在著許多爭(zhēng)議，自2009年版舒張功能指南提出一套新的診斷算法后，2016年ASE/EACVI指南再次更新了算法，并強(qiáng)調(diào)區(qū)分LVEF正常及下降人群的舒張功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。自2016年版指南發(fā)布以來(lái)，不少文章對(duì)兩版指南在不同疾病中的應(yīng)用做出了相應(yīng)的評(píng)價(jià)。Balaney等[19]納入158例適合行左心導(dǎo)管術(shù)的患者，將其侵入性檢查測(cè)定左室充盈壓作為衡量舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)衡量?jī)砂嬷改系念A(yù)測(cè)價(jià)值，其結(jié)論顯示2016年版指南的預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)性更好。另有一項(xiàng)研究[20]發(fā)現(xiàn)，采用2016年ASE/EACVI舒張功能評(píng)估指南中推薦的新的診斷算法得出的左室舒張功能不全是初發(fā)心肌梗死后主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且優(yōu)于2009年ASE/EAE指南中算法的預(yù)測(cè)價(jià)值。這些研究都肯定了2016年版指南中的新算法更具有優(yōu)越性。

本文首次提出使用兩版指南評(píng)估左室舒張功能對(duì)陣發(fā)性房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的影響。2016年版指南評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，提示了更好的特異性。2016年版指南中有一部分為中間值狀態(tài)人群，其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與舒張功能正常組相比未增加，但該類人群的特征也不應(yīng)被忽視。本文發(fā)現(xiàn)2016年版指南評(píng)估的左室舒張功能不全和E峰減速時(shí)間是陣發(fā)性房顫患者經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而2009年版指南評(píng)估左室舒張功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然E峰減速時(shí)間可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的概率，但統(tǒng)計(jì)學(xué)效力較低，且未納入新算法中，故臨床應(yīng)用價(jià)值有待考量。本研究在陣發(fā)性房顫患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)中證實(shí)了2016年版指南新算法的有效性，且新算法納入的指標(biāo)更簡(jiǎn)便，更有利于其在臨床上逐漸推廣。本文針對(duì)的房顫患者為陣發(fā)性房顫，且在心臟超聲檢查時(shí)要求為竇性心律，對(duì)研究對(duì)象的限制要求較多，造成樣本量相對(duì)較少，本研究結(jié)果仍待大樣本量研究的支持。