于文波 翟波

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院胸心外科，河南 鄭州 450000)

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見的嬰幼兒先天性心臟病之一，在先天性心臟畸形已確診的總體人群中占比達(dá)20%以上[1]。自Lillehei等[2]1955年報(bào)道了第一例心內(nèi)直視下VSD修補(bǔ)手術(shù)后，體外循環(huán)下VSD直視修補(bǔ)術(shù)經(jīng)過近70年的發(fā)展，已成為安全和成熟的經(jīng)典術(shù)式。但隨著社會(huì)進(jìn)步和人們物質(zhì)文化生活水平等不斷提升，該手術(shù)切口明顯和創(chuàng)傷大的不良影響越來越顯現(xiàn)，微創(chuàng)治療嬰幼兒先天性心臟病的需求愈加迫切[3-4]。自1988年Lock等[5]首次經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用雙面?zhèn)愠晒Ψ舛耉SD以來，隨著鎳鈦合金Amplatzer封堵器和國產(chǎn)封堵器材的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管VSD介入封堵發(fā)展飛速。但其使醫(yī)護(hù)和患兒在X射線下暴露，更為關(guān)鍵的是導(dǎo)管介入對(duì)VSD的大小、位置及患兒的年齡均有嚴(yán)格的限制，同時(shí)一旦失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥仍需再次外科的干預(yù)，因此在臨床實(shí)際治療中難以得到大范圍的推廣和應(yīng)用。

心臟外科的工作者們借助心臟超聲技術(shù)特別是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)的大力發(fā)展，進(jìn)行了積極探索，于是外科微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[6]。外科微創(chuàng)封堵術(shù)很好地解決了內(nèi)科導(dǎo)管介入適應(yīng)證窄、射線輻射和造影劑等諸多缺點(diǎn)，并且有體外循環(huán)直視手術(shù)這一強(qiáng)大后盾，使其在VSD的治療中得到了很大的應(yīng)用，取得了良好的臨床效果[7-9]。但目前較少有文章能全面而詳細(xì)地闡述該類術(shù)式的相關(guān)問題，現(xiàn)以此為契機(jī)，從適應(yīng)證、手術(shù)路徑、并發(fā)癥及未來進(jìn)展等多角度對(duì)TEE引導(dǎo)下VSD外科微創(chuàng)封堵治療進(jìn)行綜述。

1 TEE引導(dǎo)下VSD微創(chuàng)封堵治療的發(fā)展概況

1.1 經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵術(shù)在VSD中的應(yīng)用

外科微創(chuàng)封堵技術(shù)最早應(yīng)用于肌部VSD的治療。Amin等[10]于1998年首次報(bào)道了經(jīng)胸封堵技術(shù)運(yùn)用于VSD動(dòng)物模型，在非體外循環(huán)下，經(jīng)右心室路徑成功封堵1例肌部VSD，提示了經(jīng)胸微創(chuàng)封堵肌部VSD封堵術(shù)的可行性和有效性。Bacha等[11]于2003年報(bào)道了TEE引導(dǎo)經(jīng)劍下小切口封堵治療肌部VSD，結(jié)果顯示該技術(shù)不受年齡和體重的限制，且適合同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形的鑲嵌治療，全部病例手術(shù)效果及隨訪結(jié)果良好[11]。此后，多中心臨床研究結(jié)果證實(shí)經(jīng)胸外科封堵肌部VSD安全而有效，該技術(shù)在先天性心臟病的鑲嵌治療，尤其是封堵肌部單發(fā)或多發(fā)VSD中得到較多的應(yīng)用[12]。

基于中國較多的患者數(shù)量，經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)具有無輻射、創(chuàng)傷小、效果佳和學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，一經(jīng)引進(jìn)就在國內(nèi)發(fā)展迅速。2007年青島兒童醫(yī)院邢泉生等應(yīng)用自行改良的新型輸送系統(tǒng)，在TEE引導(dǎo)下經(jīng)右心室穿刺封堵膜周部VSD取得巨大成功，近中期效果良好，得到了國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可，VSD微創(chuàng)治療進(jìn)入了新時(shí)代[13]。干下型VSD由于其特殊的結(jié)構(gòu)，一直以來是封堵的禁忌，隨著對(duì)偏心封堵器的研制和認(rèn)識(shí)，結(jié)合經(jīng)胸封堵角度垂直和距離直接的特點(diǎn)，偏心封堵器成功地應(yīng)用于干下型VSD的微創(chuàng)封堵治療，具有較高的成功率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，拓展了經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的適應(yīng)證[14]。至此，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)可應(yīng)用于各種類型的VSD治療，同時(shí)一旦封堵失敗可立即延長切口改為體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)，得到了廣大醫(yī)患的青睞，在目前的臨床工作中得到極大的應(yīng)用，取得了良好的臨床效果[7-8]。

1.2 TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)的發(fā)展

近十年中，隨著TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)的不斷開展，先天性心臟病介入治療技術(shù)的提高和介入器材的改進(jìn)，摒棄了內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵放射和造影劑等缺點(diǎn)，在不斷探索和改進(jìn)后，開展了單純TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療先天性心臟病技術(shù)，率先在房間隔缺損的治療中實(shí)現(xiàn)[15]，實(shí)現(xiàn)了“不開刀、不用放射線”治療心臟病的目標(biāo)。而后TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵應(yīng)用于VSD的治療中，進(jìn)一步擴(kuò)展TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵技術(shù)的適應(yīng)證，該技術(shù)不需建立環(huán)形軌道，無需手術(shù)切口，并且有心臟外科手術(shù)技術(shù)的保障，不但有效地完成了VSD的封堵，而且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示出良好的安全性和有效性[16-17]。至此，TEE引導(dǎo)下的外科封堵形成了多重微創(chuàng)途徑，滿足了各年齡段、不同缺損類型甚至復(fù)合畸形的VSD治療。

2 TEE引導(dǎo)下VSD微創(chuàng)封堵治療實(shí)施要點(diǎn)

2.1 適應(yīng)證的掌握

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)于2011年9月發(fā)布了《經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中國專家共識(shí)》[18]，經(jīng)過近十年的發(fā)展，目前VSD經(jīng)胸封堵治療已超出這部指南所建議的適應(yīng)證。主要表現(xiàn)在：共識(shí)對(duì)患兒的年齡大小提出了限制，但目前臨床中常以體重作為選擇依據(jù)；缺損大小在實(shí)際工作中選擇標(biāo)準(zhǔn)更加寬泛；主動(dòng)脈瓣輕、中度脫垂已不再是封堵的絕對(duì)禁忌證等[19]。TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵是內(nèi)科導(dǎo)管介入封堵的發(fā)展，適應(yīng)證和禁忌證的把握在臨床中主要還是依據(jù)2015年版《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識(shí)》[20]，然而隨著經(jīng)頸靜脈和股靜脈等封堵路徑的選擇，手術(shù)年齡和缺損大小等適應(yīng)證也在擴(kuò)大[16-17]。然而，TEE引導(dǎo)下VSD外科微創(chuàng)封堵得到認(rèn)可和應(yīng)用，不單單是其微創(chuàng)性，更離不開其有效性和安全性，應(yīng)以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度促進(jìn)其良性發(fā)展，實(shí)踐中應(yīng)在專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，選擇個(gè)體化的微創(chuàng)策略，防止將適應(yīng)證盲目擴(kuò)大。

2.2 封堵器的選擇

合理的封堵器選擇是手術(shù)成功和是否有并發(fā)癥的關(guān)鍵。首先對(duì)VSD的認(rèn)識(shí)應(yīng)不僅是一個(gè)二維平面上的缺口，而是一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，應(yīng)多次準(zhǔn)確地進(jìn)行超聲檢查，提供精確的VSD大小、位置、周圍結(jié)構(gòu)、是否膜部瘤形成、分流情況和主動(dòng)脈瓣距離等信息。同時(shí)，封堵器的決策不應(yīng)只是外科醫(yī)師，而是和超聲醫(yī)師從各自專業(yè)角度共同商討的結(jié)果，最終選擇個(gè)體化的封堵器。一般來講，缺損的類型是封堵器選擇的重要依據(jù)，但在實(shí)際工作中，對(duì)于缺損距主動(dòng)脈瓣<2 mm的膜周型VSD要選用偏心型封堵器[19，21]；對(duì)于心尖肌部VSD，有的因右心室空間局限，傘盤右心室側(cè)展開受限，可使用動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器[20]；對(duì)于多分流口缺損，常選擇中間位置或較大分流口封堵，甚至有報(bào)道使用雙封堵器治療間距>5 mm多發(fā)孔膜周部VSD安全有效[22]。另一方面，封堵器的大小選擇，不應(yīng)簡單地在缺損直徑基礎(chǔ)上增加1～2 mm，要有綜合評(píng)估，甚至可在手術(shù)操作的過程中根據(jù)是否出現(xiàn)殘余分流、主動(dòng)脈瓣反流、心律失常和流出道梗阻等相關(guān)情況去調(diào)整封堵器。

2.3 封堵路徑的選擇

2.3.1 經(jīng)胸封堵路徑的選擇

目前經(jīng)胸封堵路徑有腋下小切口、胸骨下段小切口、胸骨旁小切口和左腋下小切口等[22-24]，各種路徑的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證目前眾說紛紜。缺損的部位是選擇封堵路徑的重要依據(jù)，如胸骨旁小切口和左腋下小切口使用于封堵干下型VSD。

胸骨下段小切口路徑是經(jīng)胸封堵的經(jīng)典路徑，也是最簡單和最直接的路徑，幾乎適用于所有類型的VSD，特別是高位VSD和肌部VSD等，對(duì)于年齡的限制也大大放寬，同時(shí)最為關(guān)鍵的是，一旦操作困難，無法封堵或術(shù)后出現(xiàn)瓣膜反流、心律失常和封堵器脫落等并發(fā)癥，可延長切口行傳統(tǒng)正中開胸體外循環(huán)修補(bǔ)手術(shù)，無需另外切口，這是胸骨旁小切口和左腋下小切口等路徑無法代替的。

右腋下小切口微創(chuàng)封堵術(shù)是在胸骨下段小切口封堵術(shù)基礎(chǔ)上的改良路徑，是建立在成熟開展右腋下切口體外循環(huán)下行VSD修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，其操作難度并無過多增加，除肌部VSD外，此路徑完全能勝任其他有VSD封堵適應(yīng)證的操作。且右腋下小切口路徑比胸骨下段路徑創(chuàng)傷更小，不需損傷胸骨，切口更加隱蔽。更為重要的是，當(dāng)此路徑封堵不成功時(shí)，可延長切口行右腋下體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)，降低患兒正中手術(shù)的痛苦，減輕患兒家屬不能達(dá)預(yù)期微創(chuàng)封堵的失落，一定程度緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系，極大地體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的理念。

2.3.2 經(jīng)皮封堵路徑的選擇

TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮外科微創(chuàng)封堵路徑來源于經(jīng)心導(dǎo)管介入路徑的借鑒，起初為經(jīng)股動(dòng)脈-主動(dòng)脈-主動(dòng)脈瓣-左心室-缺損的路徑，但其需足夠粗的血管，操作路程長，封堵角度大，因此接受此路徑的患兒年齡往往偏大，并且要求缺損的直徑不能偏大或偏小，另外對(duì)于特殊類型的VSD，其完全不能勝任。雖然解決了射線這一危害，但同導(dǎo)管介入封堵一樣，應(yīng)用仍受到極大限制。為進(jìn)一步擴(kuò)展經(jīng)皮封堵在臨床的應(yīng)用，在完成TEE引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈VSD封堵術(shù)的基礎(chǔ)上，利用嬰幼兒頸靜脈和股靜脈直徑比股動(dòng)脈粗的特點(diǎn)，開展了超聲引導(dǎo)下經(jīng)靜脈VSD封堵術(shù)[16-17]。其為頸/股靜脈-右心房-三尖瓣-右心室-缺損的路徑，和動(dòng)脈路徑相比，路程有所縮短，避免了主動(dòng)脈瓣的影響，克服了年齡及體重的限制，進(jìn)一步擴(kuò)展了TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵技術(shù)的適應(yīng)證。

總之，經(jīng)皮路徑雖創(chuàng)傷最小但需更為嚴(yán)苛的條件。右腋下小切口路徑及胸骨下段小切口路徑有更寬泛的適應(yīng)證，右腋下路徑的切口更加隱蔽，符合微創(chuàng)理念。據(jù)此，總結(jié)嬰幼兒VSD微創(chuàng)封堵術(shù)治療策略如圖1所示。個(gè)體化地選擇外科微創(chuàng)封堵路徑，從而使患兒利益最大化。

3 TEE引導(dǎo)下VSD微創(chuàng)封堵效果

目前TEE引導(dǎo)下VSD封堵術(shù)無論是在手術(shù)例數(shù)還是方式改進(jìn)和技術(shù)推廣等方面，均取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，國內(nèi)的各大中心均有不同程度的開展，并且相關(guān)的封堵裝置及操作技術(shù)逐漸向國外輸出，位居國際先進(jìn)水平，較多的成果經(jīng)驗(yàn)也已發(fā)表在較高學(xué)術(shù)水平的雜志上(見表1)。更為關(guān)鍵的是，與心導(dǎo)管介入相比，外科途徑封堵治療操作路程短，角度小，可控性高。只要適應(yīng)證把握得當(dāng)，操作規(guī)范，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率就低且可補(bǔ)救性強(qiáng)。如在操作過程中出現(xiàn)心律失常時(shí)暫停操作，適當(dāng)處理，恢復(fù)正常后可繼續(xù)手術(shù)。若心律失常反復(fù)，或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常事件時(shí)，可及時(shí)延長切口改體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)。同樣的處理可應(yīng)對(duì)瓣膜反流、殘余分流、流出道梗阻甚至封堵器脫落等并發(fā)癥情況。同時(shí)，多方的研究結(jié)果也顯示，該類技術(shù)在大大降低圍手術(shù)期創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，優(yōu)于內(nèi)科導(dǎo)管介入和傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果[8]。美中不足的是目前缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于該項(xiàng)技術(shù)的不良事件，尚無明確的可供參考的危險(xiǎn)因素預(yù)測及評(píng)估，未來仍有必要繼續(xù)開展大樣本和高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

4 TEE引導(dǎo)下VSD微創(chuàng)封堵展望

TEE引導(dǎo)下VSD微創(chuàng)封堵治療經(jīng)過近20年的發(fā)展和實(shí)踐，該技術(shù)經(jīng)歷了從質(zhì)疑到認(rèn)可、推廣和普及應(yīng)用，實(shí)施路徑從單一到多元、簡便和更加微創(chuàng)，器械材料從欠缺到多樣、務(wù)實(shí)和科學(xué)先進(jìn)[25-26]，這些深刻變化必將推動(dòng)?jì)胗變篤SD治療的微創(chuàng)進(jìn)程。

表1 TEE引導(dǎo)下VSD外科封堵臨床效果報(bào)告

4.1 技術(shù)理論更加完善

基于醫(yī)療技術(shù)水平地域發(fā)展差異，未來必將在不斷臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)完善制定符合國情的技術(shù)治療指南，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范操作技術(shù)。在行業(yè)層面，必將出臺(tái)一整套的質(zhì)量監(jiān)督控制體系，實(shí)現(xiàn)該技術(shù)科學(xué)、健康和快速的發(fā)展。同時(shí)，對(duì)于微創(chuàng)封堵技術(shù)的臨床研究，將會(huì)獲得多中心、大樣本和長遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果，為實(shí)施個(gè)性化治療方案提供理論依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)支持。

4.2 先進(jìn)技術(shù)材料的結(jié)合

微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展與微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)現(xiàn)，離不開先進(jìn)診療設(shè)備和高科技材料的結(jié)合與使用。心臟3D打印技術(shù)能完整和個(gè)體化地建立心臟的空間解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而使臨床醫(yī)師對(duì)畸形能有更透徹的三維認(rèn)識(shí)，進(jìn)而制定出最佳的治療方案。目前心臟3D打印已較多應(yīng)用于復(fù)雜先天性心臟病的診斷和治療方案評(píng)估中[27-28]，若其解決了價(jià)格較高和地域分布不均等問題后，對(duì)每一位VSD患兒術(shù)前應(yīng)用該技術(shù)，將能更加精準(zhǔn)地實(shí)施微創(chuàng)封堵治療。“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因設(shè)備的先進(jìn)及操作更精細(xì)等優(yōu)勢，目前在外科手術(shù)應(yīng)用比較火熱，在心血管系統(tǒng)手術(shù)主要應(yīng)用于成人[29]。隨著科技的改善與進(jìn)步，應(yīng)用于兒童的機(jī)器人心臟手術(shù)系統(tǒng)也必將研發(fā)應(yīng)用。VSD封堵器的發(fā)展經(jīng)歷了從最早的以Rashkind封堵器為代表的非鎳鈦合金封堵器，但因其并發(fā)癥的發(fā)生率高且不能調(diào)整位置，未能在臨床上推廣；隨后出現(xiàn)了Amplatzer鎳鈦合金封堵器，因其獨(dú)特的輸送裝置使其可調(diào)整封堵器位置并可回收而廣泛地應(yīng)用于VSD的封堵治療；而今國產(chǎn)封堵器在前人基礎(chǔ)上進(jìn)行了大量的改進(jìn)和創(chuàng)新，因并發(fā)癥少而廣泛地應(yīng)用于臨床[25-26]。近年來，材料學(xué)和先天性心臟病學(xué)者聯(lián)合研制的生物可降解心臟間隔類缺損封堵器經(jīng)歷了研制成型到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，目前有可吸收房間隔缺損封堵器已進(jìn)入多中心臨床研究階段[30]?？梢韵胂螅柚跈C(jī)器人心臟手術(shù)系統(tǒng)放置，基于生物可吸收材料的3D打印封堵器應(yīng)用于VSD的治療，將是未來醫(yī)學(xué)科技努力的方向。

綜上所述，TEE引導(dǎo)下的外科微創(chuàng)封堵技術(shù)在嬰幼兒VSD的治療中已獲得良好的臨床療效，有著極廣闊的發(fā)展前景。在臨床工作中，應(yīng)在食管超聲醫(yī)師的默契配合下，在豐富的體外循環(huán)直視手術(shù)經(jīng)驗(yàn)保障下，個(gè)體化地選擇微創(chuàng)封堵策略，從而使患兒利益最大化。