陶云虹

摘要：近年來，“全民健康”成為社會各界所高度關注的話題，越來越多的普通大眾開始關注醫(yī)療保險、重視醫(yī)保事務，也注重在此過程中，所能享受到的福利和醫(yī)療服務、健康保障資源。隨著“全民醫(yī)?！闭叩奶岢?，無論是國家層面的社會保障和醫(yī)療服務政策，都需要對醫(yī)療保險政策進行深入的研究和解讀，基于此，本文以“‘全民醫(yī)?！尘跋箩t(yī)療保險的政策選擇”為研究對象，從多個角度對這一話題進行論述，以期相關研究內(nèi)容能夠為廣大工作人員提供參考、帶來啟示。

關鍵詞：全民醫(yī)保;醫(yī)療保險;政策;醫(yī)療政策

現(xiàn)如今，很多普通老百姓面臨著“看病難，看病貴”的現(xiàn)實問題，一些具有“先見之明”的普通民眾，為了在前期有效規(guī)避和控制醫(yī)療成本，往往會采取購買醫(yī)療保險的方式，為無法預知的未來提供“保障”。[1]在“全民醫(yī)?！钡恼弑尘跋拢邳h和國家領導人高度關注醫(yī)療衛(wèi)生以及社會公共服務保障事業(yè)的當下，如何相應醫(yī)療保險的相關要求和政策，充分把握“政策”的紅利，就成為一個亟待解決的問題。

1 現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險體系建設過程中存在的問題

雖然目前我國醫(yī)療服務體系建構以“全民醫(yī)?！睘橹匾獙?，但是其在進行具體落地和執(zhí)行的過程中，仍然暴露出一定的問題。這些問題的存在，不僅影響到“全民醫(yī)保”理念的貫徹和落實，更重要的是影響到廣大民眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療服務政策的信任程度，更對我國醫(yī)療服務體系的建構以及醫(yī)療保險政策的選擇造成明顯的影響以及制約。

1.1 醫(yī)療待遇和醫(yī)療籌資情況存在嚴重的不協(xié)調(diào)，以至于出現(xiàn)重復參保甚至逆向選擇方面的問題

當下一些區(qū)域內(nèi)的城市和農(nóng)村其具體執(zhí)行的醫(yī)療保險待遇和報銷標準并不一致，而且呈現(xiàn)居民很有可能被一些錯誤的政策和機制所引導，最終出現(xiàn)了重復參保和無效參保的尷尬情況。[1]

1.2 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出速度較快，給醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行帶來巨大壓力

隨著我國社會醫(yī)療水平的不斷提升，很多縣級以上的醫(yī)院都呈現(xiàn)出費用上漲的趨勢，雖然有人口老齡化以及疾病率方面的因素，但是和我國現(xiàn)行的醫(yī)療政策也有一定的關系。

另外，第三方付費所潛藏的道德風險，很大程度上也會加劇醫(yī)院住院費用上漲的趨勢，再加上如今我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出的速度比較快，結余率低，很大程度上影響了醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行。

1.3 醫(yī)療保險報銷門檻并不“低”，看病難、看病貴的問題其實并沒有從根本上得到妥善解決

隨著我國宏觀范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提升，居民治病問診過程中所需要支付的費用也在不斷上漲，其帶給廣大老百姓極大的生活負擔和思想壓力。但是顯而易見的是，受到看病門檻、大病診治、用藥以及醫(yī)療器械等一系列因素影響，醫(yī)療保險并不“?！钡那闆r其實比比皆是。甚至于很多費用必須在住院之后才能報銷，門診費用則完全不在報銷范圍內(nèi)，直接影響到醫(yī)療保險作用的發(fā)揮——這也從側面說明了很多老百姓看病難、看病貴的問題沒有得到根本性的解決，醫(yī)療保險的看病門檻其實并不“低”。[2]

2 “全民醫(yī)保”背景下的醫(yī)療保險政策選擇

2.1 積極引導廣大民眾更為全面地了解醫(yī)保政策

盡管我國提出“全民醫(yī)?！闭咭呀?jīng)有一段時間，但是仍然有不少民眾對這一政策不夠了解，對醫(yī)療保險制度并不清晰，本質(zhì)上會影響到這一政策的陸地和全面普及。也是為這樣一種現(xiàn)實情況所影響，很多民眾當自己身體不舒服時，不敢去醫(yī)院、不想去醫(yī)院，而是“自以為是”地去藥店買藥，自己解決問題。此時，醫(yī)院在他們的心目中，成為“麻煩”的代名詞;另一方面，盡管也有一些民眾通過不同的渠道參加了醫(yī)療保險，但是對于理賠政策和流程卻不夠明確，一些民眾在患病之后因為不懂的收集資料、二次結算等，反而得不到應有的賠償。[2]

以上種種，都說明現(xiàn)階段很多民眾對醫(yī)療保險政策的不了解、保障意識薄弱，這就需要當?shù)卣òń值?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等）積極引導廣大民眾了解醫(yī)療保險政策和“全民醫(yī)保”戰(zhàn)略，在加大有關醫(yī)療保險政策宣傳的過程中，必須增加有關權益方面的知識普及。

2.2 不斷提升保費支付方式的靈活性

通過調(diào)查不同國家的醫(yī)療保險政策其實不難發(fā)現(xiàn)，很多發(fā)達國家的醫(yī)療保險支付方式都比較靈活，十分值得我們國家學習和借鑒。舉例來說，美國針對醫(yī)療保險費用的支付就有半年付、年度付以及按月收繳的情況，我們也可以為之效仿。 比如家庭條件較為優(yōu)越的用戶，可以選擇一次性支付保費，終身享受保險待遇，保障其參保的連續(xù)性;對于家庭條件較為一般或者相對貧困的用戶，可以采取以年為單位或者季度為單位的方式進行保費支付，這樣可以分擔保費支付的壓力，也可以保障其享受一定的醫(yī)療保險待遇。還有一部分民眾對于醫(yī)療保險政策和產(chǎn)品的選擇充斥著疑惑心理，那么可以推出一定的醫(yī)療保險“試用期”，投保用戶可以在此期間進一步了解政策保障的內(nèi)容，進而在享受一定服務的基礎上，參與后續(xù)投保。整體來看，不斷提升保費支付的靈活性，不僅是廣大民生生活所需，也能提高醫(yī)療保險的普及程度，有益于“全民醫(yī)?！睉?zhàn)略的最終實現(xiàn)。[3]

2.3 開發(fā)和建設特殊個體賬戶

當今社會人口流動性非常強，異地就醫(yī)的情況不可避免，而且由于個體奮斗處在不同的階段，個體情況的差異性促使其很容易擔心后續(xù)的醫(yī)保服務以及政策待遇問題。所以國家層面可以根據(jù)用戶的特殊性，建立相對應的個體賬戶，并建立完備的結算機制，這樣不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對民眾權利的全方位保護，而且也能妥善解決醫(yī)保流動性以及階段性特征比較鮮明——這一問題。

一方面，具體建立的個人賬戶必須擁有較高的透明度以及公開度，既要讓個體非常直觀地了解到整個資金的使用過程，提高個人賬戶的價值;更要提高大眾對醫(yī)療保險制度的認可和信任程度;

另一方面，針對不同地區(qū)所實施的醫(yī)療保險制度理應有所區(qū)別、有所調(diào)整，所以用戶完全可以辦理醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移服務，在保證其及時得到相應的醫(yī)療保障同時， 也促使醫(yī)保賬戶內(nèi)的資金可以及時轉(zhuǎn)移、隨個體轉(zhuǎn)移，甚至可以選擇提取醫(yī)保賬戶內(nèi)的資金——如此可以增加個體對醫(yī)療保險的需求程度，更可以為其普及奠定良好的基礎。[4]

3 “全民醫(yī)?！北尘跋箩t(yī)療保險政策的保障服務措施

3.1 進一步統(tǒng)籌和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度

在我國現(xiàn)有的社會醫(yī)療保障體系當中，不夠完整是其特點之一，尤其是在資金籌集、保險待遇以及醫(yī)保經(jīng)辦幾個關鍵方面，所以進一步統(tǒng)籌和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，需要從這樣兩個關鍵點著手：

一方面，進一步統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的待遇和標準;

另一方面，醫(yī)療救助措施必須做到城鄉(xiāng)一體化，統(tǒng)一由一個部門組織工作和開展相關業(yè)務，促使其能夠在完全相同的標準展開服務。

按照最新的醫(yī)保政策，我國將不斷擴大個人醫(yī)保的人群覆蓋度，堅持城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度和特殊區(qū)域調(diào)整政策參保。同時在個人醫(yī)療保險的籌資標準方面，將繼續(xù)秉承收支平衡、城鄉(xiāng)統(tǒng)一規(guī)劃的原則，采取逐步過渡、逐漸趨于統(tǒng)一的辦法，慢慢控制城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費差距。

3.2 加快醫(yī)療服務創(chuàng)新，更新支付方式，提高醫(yī)保資金的使用效率

隨著我國社會醫(yī)療保障水平的不斷提升，廣大民眾對醫(yī)療服務提出的要求越來越多、內(nèi)容越來越復雜，醫(yī)療保障的服務方式以及供應方也都需要有所革新，因此加快醫(yī)療服務創(chuàng)新，及時更新支付方式，保障醫(yī)保資金的到達率和使用率，就成為十分關鍵的內(nèi)容。

一方面，由醫(yī)保經(jīng)辦部門主導，實施門診按人頭付費的操作模式;

另一方面，住院醫(yī)療保障需要同時按照病種付費以及總額預付等結合的方式進行支付組合，促使醫(yī)?；鹉軌虻玫礁鼮槌浞值氖褂?。

3.3 完善門診統(tǒng)籌報銷制度，提升社會醫(yī)療服務水平

門診醫(yī)療保險報銷制度目前在我國醫(yī)療體系當中還沒有得到廣泛推廣和普及，很多患者在門診所支出的費用不在報銷之列，但是其若辦理住院，則可以享受較高比例的優(yōu)惠——嚴格意義來說，這是一種會直接影響醫(yī)療衛(wèi)生體系資源配置的結果。在這樣一種情況下，完善國內(nèi)的門診統(tǒng)籌報銷，有其必要性所在。

首先，需要保障門診統(tǒng)籌制度對于改善過往“看病難”問題的效果，進一步緩解醫(yī)患之間的關系、規(guī)避矛盾;

其次，擴大門診醫(yī)療保障的救助范圍，同時和基層（主要是指社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機構形成良好且穩(wěn)定的合作關系;

最后，不斷提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務水平，要將其納入到我國整體的醫(yī)療保障體系當中，促使社區(qū)就可以完成一些常規(guī)的、基礎性疾病的資料，分擔醫(yī)院救治壓力，與此同時，更可以減少廣大患者的醫(yī)藥費用負擔，完善社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平。[3]

3.4 注重預防保健，牢記健康的根本目的及使命

健康是醫(yī)療的原動力、也是根本目的，“全民健康”不僅是目標、更是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根本所在。

3.4.1 中國社會醫(yī)療保險的歷史沿革

從上個世紀80年代開始，在我國各級政策的衛(wèi)生疾病預防機制受到挑戰(zhàn)沖擊、基層醫(yī)療衛(wèi)生機制發(fā)生破壞，公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保險發(fā)生嚴重脫節(jié)的情況下，初始的“全民健康”政策很大程度上受到影響和波及，所以在那一階段，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是極度緩慢的;而進入到新世紀以后，這些問題很大程度上為中央政府所重視，無論是疾病預防還是衛(wèi)生保健，都被納入重要的工作內(nèi)容當中，而且中央方面予以高度的政策、資金扶持。[4]

3.4.2 我國的醫(yī)療保險管理理念持續(xù)升級

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策很大程度上還在延續(xù)傳統(tǒng)的疾病保險思維以及保險管理方式，即如何建立在少花錢的原則上，進行疾病救助。但是如果按照全新的醫(yī)療衛(wèi)生觀念，“健康”為本，所以逐漸將醫(yī)療保險的疾病保障轉(zhuǎn)變?yōu)榻】当Ｕ?，則是其未來發(fā)展的方向。

首先，活化個人醫(yī)保賬戶的功能，積極鼓勵健康管理和康復管理，拓展其除了門診、住院之外的保障范圍;

其次，醫(yī)療保險賬戶必須和公共衛(wèi)生事業(yè)管理高度銜接，通過構建系統(tǒng)的健康檔案，為健康管理工作提供基礎和保障;

最后，需要根據(jù)參保人群的年齡特征以及身體健康狀況安排定期體檢，費用就有醫(yī)保賬戶進行支付，或者直接使用統(tǒng)籌基金。通過定期的健康篩查，能夠提高對參保人員身體健康狀況的有效評估，及時預防更為嚴重的健康問題，提高全體民眾的身體健康水平。[5]

總而言之，“全民醫(yī)?！笔且环N導向，更是一種理念，是新時期中國社會保障及醫(yī)療服務體系改革的方向所在。我國的醫(yī)療保險事業(yè)猶如雨后春筍快速發(fā)展，其作為一項產(chǎn)業(yè)，也作為一種行業(yè)類型，必然會以盈利為最終目的，但是對于廣大民眾來說，不想“看病難”、規(guī)避“看病貴”，就需要在這樣一種氛圍和導向下做好醫(yī)療保險政策的選擇，進而從政策中獲得為自己“滿意的答案”。

參考文獻

[1] 國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大四次會議第3983號建議的答復醫(yī)保函[2019]103號[J].中國醫(yī)療保險，2019（03）：6.

[2] 錢冬.協(xié)同發(fā)力推動實現(xiàn)基本醫(yī)保全民覆蓋[J].中國醫(yī)療保險，2018（03）：26.

[3] “十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃來了[J].中國醫(yī)院院長，2019，17（20）：12.

[4] 趙萍萍.公立醫(yī)院醫(yī)保支付改革對有效產(chǎn)出的影響[J].納稅，2019，15（28）：173-174.

[5] 李健國.建黨百年以來我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程與未來發(fā)展方向[J].黑龍江人力資源和社會保障，2019（12）：3-5.