張娟娟 趙 哲 管俊芳 易紀(jì)杰 張智偉 陳方圓 蔡銳娜 胡仕祥△

（1.河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046）

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，臨床具有高發(fā)病率、高致死率特點(diǎn)，其病死率高約17%～35%［1-3］。膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥，甚或膿毒癥休克［4］。胃腸道是膿毒癥發(fā)病過(guò)程中容易受損的靶器官之一。胃腸道是人體最大的免疫器官，亦是重要的排毒器官，胃腸道黏膜屏障一旦受損，可相繼啟動(dòng)多器官功能損傷，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），增加臨床病死率。因此，對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者進(jìn)行及時(shí)、正確的治療，可阻礙或者停止膿毒癥的發(fā)展。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥胃腸功能紊亂多能取得滿意的療效?；诖耍狙芯繑M采用自擬逐瘀解毒湯治療膿毒癥胃腸功能障礙血瘀型患者60例，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷參照《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［1］制定；胃腸功能障礙標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參照《重修“95廬山會(huì)議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2015）》制定［5］；血瘀證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷，且具有胃腸功能障礙，證型屬血瘀證；自愿簽署知情同意書(shū)并積極配合本臨床研究；年齡≥18歲、性別不限；能自我描述感覺(jué)癥狀。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期婦女及伴有精神障礙者；過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者；因某種原因容易失訪者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2020年12月入住河南省中醫(yī)院急診科的60例診斷為膿毒癥伴胃腸功能障礙的血瘀證患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組各30例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組給予液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物等西醫(yī)常規(guī)治療［1］。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用逐瘀解毒湯：桃仁12 g，紅花9 g，赤芍6 g，川芎6 g，當(dāng)歸 9 g，生地黃 9 g，大黃 6 g，厚樸 6 g，金銀花 12 g，敗醬草12 g，甘草6 g。若血瘀兼毒熱者，可加用黃柏12 g，梔子9 g；若血瘀兼痰熱壅肺者，可加用川貝母6 g，桑白皮12 g；若血瘀兼熱盛驚厥者，可加用水牛角20 g，人工牛黃2 g；若血瘀兼氣滯者，可加用柴胡9 g，郁金12 g；若血瘀兼正氣不足者，可加用黨參20 g，麥冬12 g。中藥由河南省中醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，采用YFY13/3A型號(hào)的煎藥機(jī)煎藥，濃煎至100 mL，每日分早晚服用。兩組觀察周期均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察治療前、治療1周后兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MLT）水平。2）比較兩組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。3）比較兩組治療前與治療1周后中醫(yī)證候積分［6］。將癥狀分為正常、輕度、中度、重度4級(jí)，無(wú)明顯癥狀記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分，舌質(zhì)、舌苔、脈象均不記分，只予以描述。包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)暗，舌體或有瘀斑、苔黃或燥、脈弦數(shù)或澀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定。痊愈：癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%，但<95%。有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，但<70%。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，證候積分減少<30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）為：［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布及方差齊性，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布，以［M（P25，P75）］比較，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比較見(jiàn)表3。兩組患者治療后WBC、CRP、PCT、MLT水平均較治療前明顯改善（P<0.05），且治療后治療組各項(xiàng)數(shù)據(jù)較同時(shí)期對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時(shí) 間WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（μg/L）MLT（ng/L）治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后17.74±3.24 9.90±3.35*△16.81±3.51 11.86±3.12*83.35±31.34 24.55±14.73*△78.91±36.32 42.39±21.88*6.43±3.41 1.11±0.70*△6.33±3.29 2.97±2.03*218.93±79.82 314.83±85.69*△216.43±86.91 267.86±78.30*

2.3 兩組治療前后GAS水平比較 見(jiàn)表4。兩組患者治療后GAS水平均較治療前明顯下降，且治療后治療組GAS水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后GAS水平比較［ng/L，M（P25，P75）］

2.4 兩組首次排氣、排便時(shí)間比較 見(jiàn)表5。治療組首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。

表5 兩組治療后首次排氣、排便時(shí)間比較［d，M（P25，P75）］

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表6。兩組治療后中醫(yī)證候積分均有顯著下降（P<0.05），且治療組治療后腹痛、腹脹、肌膚甲錯(cuò)證候與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但惡心嘔吐、發(fā)熱與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（分，±s）

表6 兩組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹痛4.60±1.19 1.00±1.26*△4.07±1.34 2.20±1.52*腹脹3.80±1.32 1.07±1.14*△3.87±1.48 1.93±2.00*惡心嘔吐4.00±1.29 1.20±1.13*3.53±1.46 1.40±1.19*發(fā)熱3.00±1.26 2.27±1.46*2.87±1.14 2.13±1.38*肌膚甲錯(cuò)2.87±1.14 1.67±1.58*△2.67±1.09 2.60±1.40總分18.27±3.55 7.20±4.44*△17.00±4.29 10.27±5.09*

3 討 論

胃腸道是任何疾病發(fā)展過(guò)程中都容易被侵襲的器官，在膿毒癥疾病中更易侵襲，胃腸道影響著人體的免疫系統(tǒng)，是機(jī)體的一個(gè)屏障，胃腸道黏膜上的上皮細(xì)胞能夠吸收促進(jìn)機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免細(xì)菌、病毒、微生物及其他有害物質(zhì)侵犯機(jī)體，一旦胃腸道的“三大屏障”被打破，有害物質(zhì)潛入黏膜，可造成其通透性增加，從而引起腸漏、胃酸分泌增多、腸道菌群失調(diào)，另一方面會(huì)導(dǎo)致胃腸道血供減少，使其缺血，免疫系統(tǒng)減弱，加重膿毒癥病情［7］。

西醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙主要是液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素、改善胃腸內(nèi)的pH值、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道菌群［8］等對(duì)癥治療，但療效并不理想。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥胃腸功能障礙多能在協(xié)助改善腸道菌群及臨床療效上奏效。

本研究采用自擬逐瘀解毒湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療血瘀型膿毒癥胃腸功能障礙者，兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，治療組WBC、CRP、PCT、GAS、MLT降低均較對(duì)照組明顯；治療組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組；兩組治療前與治療后中醫(yī)證候積分組內(nèi)均有差異，治療組治療后中醫(yī)證候積分除惡心嘔吐、發(fā)熱與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他均顯著低于對(duì)照組。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病臨床癥狀及體征，將其歸屬于“溫病”“熱病”范疇。其多是由于外邪入侵機(jī)體，正邪相爭(zhēng)，氣機(jī)逆亂，影響血液運(yùn)行不暢，瘀血阻滯。劉清泉教授［9］認(rèn)為，膿毒癥的基本病機(jī)是“正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯”，認(rèn)為膿毒癥乃是由于機(jī)體正氣不足，毒邪入侵，邪氣由表入里，氣機(jī)閉阻，瘀滯成積。故毒邪內(nèi)陷營(yíng)血，脈絡(luò)瘀滯為本病重要病位。且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［10］，本病初期主要以火、毒、痰、瘀、腑實(shí)等實(shí)邪為主?；粞愕龋?1］認(rèn)為，膿毒癥的發(fā)生皆可由“毒、熱、瘀、虛、腑氣不通”等導(dǎo)致；高麥倉(cāng)等［12］認(rèn)為，膿毒癥發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素是瘀，并認(rèn)為瘀毒貫穿于膿毒癥發(fā)展的全過(guò)程。本文通信作者胡仕祥教授認(rèn)為，膿毒癥的發(fā)生離不開(kāi)熱毒，熱毒之邪侵襲機(jī)體后，熱毒壅滯，腑氣不通，氣機(jī)阻滯，血液不能正常運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血阻滯，胃腸功能受損，機(jī)體抵抗力下降，進(jìn)一步加重病情。胃腸功能正常發(fā)揮的前提是氣、血、津液的正常運(yùn)行，若瘀血阻滯，則可導(dǎo)致胃腸道血供減少，蠕動(dòng)減弱，功能受損。因此，對(duì)于血瘀型膿毒癥胃腸功能障礙者，臨床可給予活血化瘀、理氣通腑、清熱解毒之法治療。

本研究以自擬逐瘀解毒湯治療膿毒癥胃腸功能障礙（血瘀證）。自擬逐瘀解毒湯是由血府逐瘀湯加減而成，方中桃仁、紅花活血祛瘀止痛為君藥。赤芍、川芎為臣藥，可理氣活血祛瘀，加強(qiáng)君藥之功。當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血生津，清熱活血；大黃、厚樸瀉熱通便，給邪以出路，兩藥又可行氣逐瘀，加強(qiáng)君藥活血功效；金銀花、敗醬草清熱解毒，使毒去熱消，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥藥性，為使藥。血府逐瘀湯主要是以活血化瘀，行氣止痛之功顯著，為常用的理血?jiǎng)?，臨床常用于循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病等屬氣滯血瘀者［13-14］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，血府逐瘀湯通過(guò)抑制心肌細(xì)胞的凋亡和抗氧化作用，保護(hù)膿毒癥大鼠的心?。?5］。Xing Zhihua等［16］研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯通過(guò)抑制PI3K-Akt-mTOR途徑可控制大鼠腦損傷炎癥?？梢?jiàn)，血府逐瘀湯還具有一定的抗炎、抗氧化作用。而自擬逐瘀解毒湯乃是在遵循血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛的基礎(chǔ)上，加用清熱解毒藥及小承氣之意，使全方共奏活血化瘀、理氣通腑、清熱解毒之功，對(duì)于血瘀兼熱毒者更適宜。

綜上所述，自擬逐瘀解毒湯可加速降低膿毒癥胃腸功能障礙（血瘀證）患者的炎癥水平，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，提高患者生存率。但由于該研究樣本量相對(duì)不足，可能存在抽樣誤差，期望后期加大樣本量研究或開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究其可能的作用機(jī)制。