蔡秀英 王 振 師淑花
(山東省濟(jì)南市第二中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250200)
急性腦梗死又稱(chēng)急性缺血性腦卒中,是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1],我國(guó)居民40歲以上的腦卒中患者中,急性腦梗死的發(fā)病率占比60%~80%,該病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命的重大疾患之一。研究表明急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展與血管壁病變引起的血流變學(xué)、血液成分變化及炎癥因子等密切相關(guān)。目前臨床治療方法包括溶栓、介入、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等,其中溶栓治療是急性腦梗死患者超早期的治療方法,但多數(shù)患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)已超過(guò)溶栓治療的時(shí)間窗,且價(jià)格昂貴,限制了其臨床廣泛應(yīng)用[2],因此大部分患者多采用常規(guī)的抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療方法,療效不甚理想[3]。近年來(lái)中醫(yī)藥在臨床治療腦血管疾病中應(yīng)用廣泛[4],基于此,本研究通過(guò)探討化痰通絡(luò)湯對(duì)急性腦梗死(痰瘀阻絡(luò)證)的療效及對(duì)血小板參數(shù)的影響,以期為中醫(yī)藥在急性腦梗死中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)[5];中醫(yī)診斷及辨證符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中對(duì)于中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證標(biāo)準(zhǔn)。2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡35~80歲者;經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死,發(fā)病時(shí)間在2 d內(nèi)者;有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤20分者;患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)者;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。3)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他腦部疾病者;腔隙性或出血性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作者;合并肝腎功能異常者;手術(shù)、外傷、代謝障礙性疾病、房顫等所致腦梗死者;有意愿采取溶栓、降纖治療者;對(duì)所用藥物過(guò)敏者。
1.2 臨床資料 選取2018年8月至2020年4月筆者所在醫(yī)院收治的痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者80例,隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,兩組各40例。觀察組男性18例,女性22例;年齡42~79歲,平均(63.22±6.52)歲;合并高血壓病21例,糖尿病12例,高脂血癥7例。對(duì)照組男性21例,女性19例;年齡39~75歲,平均(62.18±6.79)歲;合并高血壓病15例,糖尿病15例,高脂血癥10例。兩組性別、年齡、合并癥等臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
1.3 治療方法 兩組均予吸氧、控制血壓血脂、腦保護(hù)等常規(guī)治療。對(duì)照組另予氯吡格雷(賽諾菲安萬(wàn)特杭州制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)75 mg/d,口服治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用化痰通絡(luò)湯:茯苓、白術(shù)、川芎各20 g,清半夏、石菖蒲各15 g,天竺黃12 g,膽南星、天麻、枳殼各10 g,大黃、水蛭各3 g。每日1劑,水煎取汁300 mL,分早晚2次服用。7 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。
1.4 觀察指標(biāo) 1)血小板相關(guān)指標(biāo)。采集兩組患者治療前后外周靜脈血樣本,采用全自動(dòng)血流變測(cè)定儀器測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)。2)對(duì)兩組患者治療前后的中醫(yī)證候進(jìn)行量化評(píng)分,總分得分越高提示癥狀改善越差。采用NIHSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組治療前后神經(jīng)功能損傷程度,得分越高提示損傷程度越嚴(yán)重。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。顯效:NIHSS評(píng)分減少46%~100%。有效:NIHSS評(píng)分減少<46%。無(wú)效:NIHSS評(píng)分減少<18%。總有效=顯效+有效。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組臨床療效比較(n)
2.2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 見(jiàn)表2。兩組治療前血小板參數(shù)比較,差別均不大(均P>0.05)。兩組治療后PLT水平較治療前上升,MPV、PDW水平則均較治療前下降(均P<0.05);且觀察組治療后PLT水平高于對(duì)照組,MPV、PDW水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。
表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較(±s)
表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較(±s)
注:與本組治療前比較,?P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。下同。
組別觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)時(shí)間治療前治療后治療前治療后PLT(×109/L)188.54±32.62 213.79±36.18*△185.18±36.27 198.12±28.14*MPV(fL)10.17±1.25 9.07±1.02*△10.33±1.14 9.58±1.19*PDW(fL)13.81±1.52 11.13±1.05*△13.54±1.63 12.62±1.32*
2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分情況比較 見(jiàn)表3。兩組治療前中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分比較,差別均不大(均P>0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分均較治療前下降(均P<0.05),且觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。
表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分比較(分,±s)
表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分比較(分,±s)
組別觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分22.53±2.62 9.12±1.22*△23.18±2.54 15.38±1.85*NIHSS評(píng)分13.25±1.33 7.07±1.02*△13.49±1.26 8.58±1.19*
2.4 安全性比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯肝腎功能異常及嚴(yán)重不良反應(yīng)。
急性腦梗死發(fā)病率高、病死率高、致殘率高,近年來(lái)其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者生命安全和生活質(zhì)量[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中的溶栓治療雖能有效改善腦梗死患者的臨床癥狀和預(yù)后,但限于地區(qū)發(fā)展水平、發(fā)病時(shí)間窗、疾病認(rèn)識(shí)不夠等因素,多數(shù)急性腦梗死僅采取常規(guī)基礎(chǔ)治療,溶栓治療并不具有普遍適用性[9]。氯吡格雷是一種抗血小板聚集藥物,通過(guò)可選擇性地抑制ADP與其血小板P2Y12受體結(jié)合進(jìn)而抑制血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活動(dòng)以發(fā)揮抗血小板異常聚集的作用[10]。劉衛(wèi)林等研究發(fā)現(xiàn),依達(dá)拉奉聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死可促進(jìn)患者腦神經(jīng)恢復(fù),改善凝血功能、提升治療效果等[11]。但也有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí),氯吡格雷的抗血小板作用受限[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將中藥與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用有助于提高急性腦梗死患者的臨床療效、改善其神經(jīng)功能[13]。
腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中記載的“血之與氣,并走于上,則為大厥”與腦梗死類(lèi)似。隨著中醫(yī)學(xué)家對(duì)中風(fēng)病病機(jī)的不斷深入探討,將中風(fēng)病的證型分為風(fēng)陽(yáng)上擾證、氣虛血瘀證、痰熱腑實(shí)證等,痰瘀阻絡(luò)證臨床較為常見(jiàn)。其病機(jī)為患者飲食不節(jié)或嗜食肥甘厚味,脾胃升降失調(diào)而痰濕內(nèi)生,日久痰凝血滯,痰瘀互結(jié)阻于脈絡(luò)而發(fā)病,治療宜化痰通絡(luò),活血祛瘀,健脾和胃。本研究所用化痰通絡(luò)湯中茯苓滲濕健脾,白術(shù)補(bǔ)氣健脾,川芎活血化瘀,清半夏燥濕化痰,石菖蒲開(kāi)竅豁痰,天竺黃、膽南星清熱化痰,天麻息風(fēng)止痙,枳殼行氣,大黃攻下除積,水蛭通經(jīng)活血。諸藥合用共奏健脾益氣、活血化瘀、通竅活絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理研究表明,清半夏提取物可抑制血液中紅細(xì)胞相對(duì)集聚,增強(qiáng)其變形能力,從而降低血液黏稠度[14]。天竺黃可清除自由基、抗血小板聚集、減少梗死面積、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。天麻提取物天麻素可減少顱腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶的活性,進(jìn)而改善神經(jīng)缺損情況[15]。水蛭可溶解血栓和分散血小板,其可通過(guò)阻止纖維蛋白原和凝血酶二者的結(jié)合而發(fā)揮抗血小板聚集的作用。研究發(fā)現(xiàn),活血通絡(luò)湯可改善急性腦梗死患者血液流變學(xué)指標(biāo),改善患者神經(jīng)功能,降低血栓形成危險(xiǎn)因子的水平[16]。本研究結(jié)果示觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分亦均低于對(duì)照組,表明化痰通絡(luò)湯治療痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死療效良好,可有效改善患者神經(jīng)缺損程度和中醫(yī)證候評(píng)分。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[17],急性腦梗死發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,主要與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等有關(guān),這些因素綜合造成患者出現(xiàn)腦組織壞死,加重患者病情。有研究發(fā)現(xiàn),PDW升高是反映機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)之一,也是腦梗死發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外PLT是反映血小板生成與衰老的指標(biāo),MPV是反映血小板功能亢進(jìn)的重要指標(biāo),這些指標(biāo)對(duì)急性腦梗死患者病情診斷及預(yù)后判斷具有重要意義。本研究中,觀察組治療后PLT水平高于對(duì)照組,而MPV、PDW水平則低于對(duì)照組,提示化痰通絡(luò)湯可有效抑制痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者血小板黏附性及聚集。
綜上所述,對(duì)痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者采用化痰通絡(luò)湯治療,臨床效果良好,可有效改善患者中醫(yī)證候評(píng)分和神經(jīng)缺損程度,抑制血小板黏附性及聚集,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究未對(duì)遠(yuǎn)期療效加以觀察,有待深入研究其具體作用機(jī)制。