蔡秀英 王 振 師淑花

（山東省濟(jì)南市第二中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250200）

急性腦梗死又稱(chēng)急性缺血性腦卒中，是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示［1］，我國(guó)居民40歲以上的腦卒中患者中，急性腦梗死的發(fā)病率占比60%～80%，該病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命的重大疾患之一。研究表明急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展與血管壁病變引起的血流變學(xué)、血液成分變化及炎癥因子等密切相關(guān)。目前臨床治療方法包括溶栓、介入、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等，其中溶栓治療是急性腦梗死患者超早期的治療方法，但多數(shù)患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)已超過(guò)溶栓治療的時(shí)間窗，且價(jià)格昂貴，限制了其臨床廣泛應(yīng)用［2］，因此大部分患者多采用常規(guī)的抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療方法，療效不甚理想［3］。近年來(lái)中醫(yī)藥在臨床治療腦血管疾病中應(yīng)用廣泛［4］，基于此，本研究通過(guò)探討化痰通絡(luò)湯對(duì)急性腦梗死（痰瘀阻絡(luò)證）的療效及對(duì)血小板參數(shù)的影響，以期為中醫(yī)藥在急性腦梗死中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)［5］；中醫(yī)診斷及辨證符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［6］中對(duì)于中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡35～80歲者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死，發(fā)病時(shí)間在2 d內(nèi)者；有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤20分者；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦部疾病者；腔隙性或出血性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作者；合并肝腎功能異常者；手術(shù)、外傷、代謝障礙性疾病、房顫等所致腦梗死者；有意愿采取溶栓、降纖治療者；對(duì)所用藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年8月至2020年4月筆者所在醫(yī)院收治的痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者80例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，兩組各40例。觀察組男性18例，女性22例；年齡42～79歲，平均（63.22±6.52）歲；合并高血壓病21例，糖尿病12例，高脂血癥7例。對(duì)照組男性21例，女性19例；年齡39～75歲，平均（62.18±6.79）歲；合并高血壓病15例，糖尿病15例，高脂血癥10例。兩組性別、年齡、合并癥等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予吸氧、控制血壓血脂、腦保護(hù)等常規(guī)治療。對(duì)照組另予氯吡格雷（賽諾菲安萬(wàn)特杭州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）75 mg/d，口服治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用化痰通絡(luò)湯：茯苓、白術(shù)、川芎各20 g，清半夏、石菖蒲各15 g，天竺黃12 g，膽南星、天麻、枳殼各10 g，大黃、水蛭各3 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次服用。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）血小板相關(guān)指標(biāo)。采集兩組患者治療前后外周靜脈血樣本，采用全自動(dòng)血流變測(cè)定儀器測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）。2）對(duì)兩組患者治療前后的中醫(yī)證候進(jìn)行量化評(píng)分，總分得分越高提示癥狀改善越差。采用NIHSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組治療前后神經(jīng)功能損傷程度，得分越高提示損傷程度越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［7］擬定。顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～100%。有效：NIHSS評(píng)分減少<46%。無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少<18%。總有效=顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 見(jiàn)表2。兩組治療前血小板參數(shù)比較，差別均不大（均P>0.05）。兩組治療后PLT水平較治療前上升，MPV、PDW水平則均較治療前下降（均P<0.05）；且觀察組治療后PLT水平高于對(duì)照組，MPV、PDW水平低于對(duì)照組（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PLT（×109/L）188.54±32.62 213.79±36.18*△185.18±36.27 198.12±28.14*MPV（fL）10.17±1.25 9.07±1.02*△10.33±1.14 9.58±1.19*PDW（fL）13.81±1.52 11.13±1.05*△13.54±1.63 12.62±1.32*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分情況比較 見(jiàn)表3。兩組治療前中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分比較，差別均不大（均P>0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分均較治療前下降（均P<0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P<0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分22.53±2.62 9.12±1.22*△23.18±2.54 15.38±1.85*NIHSS評(píng)分13.25±1.33 7.07±1.02*△13.49±1.26 8.58±1.19*

2.4 安全性比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯肝腎功能異常及嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

急性腦梗死發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，近年來(lái)其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生命安全和生活質(zhì)量［8］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中的溶栓治療雖能有效改善腦梗死患者的臨床癥狀和預(yù)后，但限于地區(qū)發(fā)展水平、發(fā)病時(shí)間窗、疾病認(rèn)識(shí)不夠等因素，多數(shù)急性腦梗死僅采取常規(guī)基礎(chǔ)治療，溶栓治療并不具有普遍適用性［9］。氯吡格雷是一種抗血小板聚集藥物，通過(guò)可選擇性地抑制ADP與其血小板P2Y12受體結(jié)合進(jìn)而抑制血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活動(dòng)以發(fā)揮抗血小板異常聚集的作用［10］。劉衛(wèi)林等研究發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死可促進(jìn)患者腦神經(jīng)恢復(fù)，改善凝血功能、提升治療效果等［11］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí)，氯吡格雷的抗血小板作用受限［12］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將中藥與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用有助于提高急性腦梗死患者的臨床療效、改善其神經(jīng)功能［13］。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中記載的“血之與氣，并走于上，則為大厥”與腦梗死類(lèi)似。隨著中醫(yī)學(xué)家對(duì)中風(fēng)病病機(jī)的不斷深入探討，將中風(fēng)病的證型分為風(fēng)陽(yáng)上擾證、氣虛血瘀證、痰熱腑實(shí)證等，痰瘀阻絡(luò)證臨床較為常見(jiàn)。其病機(jī)為患者飲食不節(jié)或嗜食肥甘厚味，脾胃升降失調(diào)而痰濕內(nèi)生，日久痰凝血滯，痰瘀互結(jié)阻于脈絡(luò)而發(fā)病，治療宜化痰通絡(luò)，活血祛瘀，健脾和胃。本研究所用化痰通絡(luò)湯中茯苓滲濕健脾，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，川芎活血化瘀，清半夏燥濕化痰，石菖蒲開(kāi)竅豁痰，天竺黃、膽南星清熱化痰，天麻息風(fēng)止痙，枳殼行氣，大黃攻下除積，水蛭通經(jīng)活血。諸藥合用共奏健脾益氣、活血化瘀、通竅活絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理研究表明，清半夏提取物可抑制血液中紅細(xì)胞相對(duì)集聚，增強(qiáng)其變形能力，從而降低血液黏稠度［14］。天竺黃可清除自由基、抗血小板聚集、減少梗死面積、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。天麻提取物天麻素可減少顱腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶的活性，進(jìn)而改善神經(jīng)缺損情況［15］。水蛭可溶解血栓和分散血小板，其可通過(guò)阻止纖維蛋白原和凝血酶二者的結(jié)合而發(fā)揮抗血小板聚集的作用。研究發(fā)現(xiàn)，活血通絡(luò)湯可改善急性腦梗死患者血液流變學(xué)指標(biāo)，改善患者神經(jīng)功能，降低血栓形成危險(xiǎn)因子的水平［16］。本研究結(jié)果示觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分亦均低于對(duì)照組，表明化痰通絡(luò)湯治療痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死療效良好，可有效改善患者神經(jīng)缺損程度和中醫(yī)證候評(píng)分。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為［17］，急性腦梗死發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等有關(guān)，這些因素綜合造成患者出現(xiàn)腦組織壞死，加重患者病情。有研究發(fā)現(xiàn)，PDW升高是反映機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，也是腦梗死發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外PLT是反映血小板生成與衰老的指標(biāo)，MPV是反映血小板功能亢進(jìn)的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)對(duì)急性腦梗死患者病情診斷及預(yù)后判斷具有重要意義。本研究中，觀察組治療后PLT水平高于對(duì)照組，而MPV、PDW水平則低于對(duì)照組，提示化痰通絡(luò)湯可有效抑制痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者血小板黏附性及聚集。

綜上所述，對(duì)痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者采用化痰通絡(luò)湯治療，臨床效果良好，可有效改善患者中醫(yī)證候評(píng)分和神經(jīng)缺損程度，抑制血小板黏附性及聚集，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究未對(duì)遠(yuǎn)期療效加以觀察，有待深入研究其具體作用機(jī)制。