郭 堃 吳九思 趙紅霞 歐亞娟

（甘肅省敦煌市醫(yī)院，甘肅 敦煌 736200）

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是以臍周或右下腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種兒科常見疾病，發(fā)作時(shí)疼痛多呈痙攣性、陣發(fā)性，發(fā)作期間可伴隨發(fā)熱、食欲不振等，易與急性闌尾炎混淆［1］。本病常并發(fā)于急性上呼吸道感染病程中，或繼發(fā)于腸道炎癥之后，學(xué)齡前7歲以下的兒童多見［2］。中醫(yī)學(xué)將該病歸為“腹痛”范疇，認(rèn)為小兒脾常不足，飲食又不知自節(jié)，臨臥喜食，易致乳食內(nèi)停，郁積于胃腸，傳導(dǎo)之令不行而致腹痛［3］。據(jù)此，本研究以健脾消積、行氣散結(jié)為治療原則，觀察健脾止痛貼治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎（乳食積滯證）的臨床療效，為中醫(yī)治療本病提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）以右下腹或臍周痙攣性、陣發(fā)性疼痛為主癥，查體無反跳痛；起病前可有發(fā)熱、嘔吐等上呼吸道、消化道感染表現(xiàn)。（2）符合體表腫物彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：同一區(qū)域的腸系膜有2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)顯像；長(zhǎng)軸>10 mm，短軸>5 mm，縱橫比≥2∶1。（3）排除其他可導(dǎo)致腹痛的疾病。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)兒科學(xué)》［6］中腹痛病（乳食積滯證）擬定：腹痛，臍周尤甚，脹滿不舒，不思乳食；或腹痛欲瀉，大便穢臭，便后痛減；或伴嘔吐，吐物酸餿，噯腐吞酸；或夜臥不安，時(shí)時(shí)啼哭。舌苔厚膩，脈沉滑，指紋紫滯。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒能配合治療，患兒家屬知情同意。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他急腹癥患兒；患有嚴(yán)重的造血系統(tǒng)及心、肝、腎系統(tǒng)疾病患兒，或精神病患兒；依從性差，不能合作者；對(duì)本中藥貼劑過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2020年1月至2020年10月就診于敦煌市醫(yī)院中醫(yī)兒科門診，診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎（乳食積滯證）的患兒68例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各34例。治療組因不能堅(jiān)持貼敷3例，未復(fù)診1例，最終完成觀察30例。其中男性17例，女性13例；年齡2～11歲，平均（6.81±0.69）歲；病程4～15 d，平均（6.72±0.55）d。對(duì)照組因家屬認(rèn)為療效不佳，自動(dòng)退出4例，最終完成觀察30例。其中男性19例，女性11例；年齡3～10歲，平均（6.78±0.21）歲；病程 2～16 d，平均（6.68±0.79）d。兩組患兒基本資料（性別、年齡、病程）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：口服保和顆粒（蘭州和盛堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z62020022，4.5 g/袋）。用法用量：3～4歲、5～6歲、≥7歲兒童每次分別口服2.25、3、4.5 g（可根據(jù)患兒實(shí)際體質(zhì)量等酌情加減），每日2次，連續(xù)7 d為1療程。2）治療組：治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予健脾止痛貼外敷治療。健脾止痛貼由敦煌市醫(yī)院藥劑科提供，藥物組成：炒雞內(nèi)金10 g，萊菔子10 g，延胡索15 g，川楝子6 g，陳皮6 g，枳殼6 g，夏枯草10 g，連翹10 g。將上述藥物混合，碾粉過篩，經(jīng)紫外線燈消毒后置于玻璃瓶瓶中。使用時(shí)用醋將其調(diào)成糊狀，并壓制成藥餅置于內(nèi)徑2 cm防敏敷貼上，清潔腹部皮膚后，分別貼敷于神闕、天樞穴。每次貼敷4～6 h，連續(xù)1周為1個(gè)療程。貼敷過程中嚴(yán)密觀察患兒局部皮膚情況，如出現(xiàn)皮疹等嚴(yán)重過敏者退出本次研究。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分：主癥、次癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］擬定，治療前后各評(píng)價(jià)1次。（1）主癥。①腹痛：0分，無；2分，腹痛輕微；4分，疼痛明顯；6分，疼痛難忍，甚則哭鬧。②食欲減退：0分，無；2分，食量減少；4分，不思飲食；6分，拒食。（2）次癥：①腹脹。0分，無；1分，輕微腹脹；2分，明顯腹脹；3分，腹脹難忍。②惡心嘔吐。0分，無；1分，少有；2分，偶有；3分，頻繁。③噯腐吞酸。0分，無；1分，偶有；2分，經(jīng)常；3分，頻發(fā)。④大便干結(jié)。0分，無；1分，干結(jié)，每日1行；2分，干結(jié)，2～3日1行；3分，干結(jié)，4～7日1行。2）行腹部B超，記錄治療前后最大淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑、短徑。3）治療結(jié)束1個(gè)月后，對(duì)兩組患兒進(jìn)行回訪。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6-7］痊愈：腹痛、食欲不振等基本消失，主癥評(píng)分+次癥評(píng)分（中醫(yī)證候總評(píng)分）減少≥95%；顯效：腹痛、食欲不振等較治療前改善明顯，主癥評(píng)分+次癥評(píng)分減少≥70%；有效：腹痛、食欲不振等較治療前好轉(zhuǎn)，主癥評(píng)分+次癥評(píng)分減少≥30%；無效：腹痛、食欲不振等較治療前未改善或加重，主癥評(píng)分+次癥評(píng)分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分別比較；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分比較 見表2。治療前兩組中醫(yī)證候總評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組中醫(yī)證候總評(píng)分較同組治療前均下降（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

治療后2.83±2.66*△5.37±3.22*組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前11.07±4.14 10.80±3.49

2.3 兩組治療前后主癥、次癥評(píng)分比較 見表3。治療前兩組各主癥、次癥評(píng)分進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組各主癥、次癥評(píng)分較同組治療前均下降（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后主癥、次癥評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主癥、次癥評(píng)分比較（分，±s）

次癥評(píng)分組別 時(shí)間治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后主癥評(píng)分腹痛4.20±1.32 0.70±1.29*△4.07±1.43 1.40±1.30*食欲減退3.20±1.63 0.73±0.91*△3.27±1.62 1.33±1.09*腹脹0.83±0.75 0.23±0.43*△0.80±0.76 0.60±0.62*噯腐吞酸0.43±0.63 0.03±0.18*△0.37±0.49 0.20±0.41*惡心嘔吐1.13±0.82*0.50±0.57*△1.07±0.69 0.83±0.69*大便干結(jié)1.27±0.91*0.63±0.56*△1.23±0.82 1.00±0.74*

2.4 兩組治療前后腹部淋巴結(jié)徑線測(cè)量值比較 見表4。治療前兩組腹部淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、短徑分別進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組長(zhǎng)徑、短徑較同組治療前均縮短（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。

表4 兩組治療前后腹部淋巴結(jié)徑線測(cè)量值比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后腹部淋巴結(jié)徑線測(cè)量值比較（mm，±s）

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后長(zhǎng)徑15.03±2.26 6.03±2.26*△14.90±2.34 9.62±2.32*短徑8.98±2.13 2.93±1.96*△8.87±2.17 4.69±2.30*

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 見表5。停藥1個(gè)月之后對(duì)兩組患兒進(jìn)行回訪，治療組復(fù)發(fā)率為21.43%，低于對(duì)照組的58.33%（P<0.05）。

表5 兩組復(fù)發(fā)率比較（n）

3 討 論

處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，免疫功能雖活躍，但尚未發(fā)育成熟，屏障功能相對(duì)較薄弱。因此當(dāng)細(xì)菌、病毒等毒素經(jīng)血液循環(huán)，通過腸系膜到達(dá)局部淋巴結(jié)時(shí)，激發(fā)機(jī)體迅速產(chǎn)生免疫應(yīng)答，刺激周圍淋巴結(jié)導(dǎo)致腫大［8］。而細(xì)菌病毒也往往因回盲部豐富的淋巴引流，加之回盲瓣的關(guān)閉作用，相對(duì)在此處停留較長(zhǎng)時(shí)間，最終引起腸系膜淋巴結(jié)炎癥，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腹痛的癥狀［9］。但隨著患兒年齡增長(zhǎng)，淋巴結(jié)腫大的程度也會(huì)因其免疫功能的逐步增強(qiáng)而趨于降低［10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與“食”“痰”“熱”密切相關(guān)［11］。小兒臟腑嬌嫩，脾胃常虛，又神識(shí)未開，飲食不知自節(jié)，加之現(xiàn)今小兒常食膏粱之品，頤養(yǎng)過厚而又缺少活動(dòng)，體質(zhì)嬌柔，喂養(yǎng)過度，食物易積滯于腸腑，而致腹痛，此為“食”。如《醫(yī)宗金鑒》所載“若父母過愛，乳食無度，則宿滯不消而疾成矣”。若飲食無度、寒飲內(nèi)傷，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，運(yùn)化水谷失職，濕聚凝之，結(jié)而形成痰核，留滯于腸道，而致腹痛，此為“痰”［12］。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，形氣未充，冷暖不自知，若家長(zhǎng)護(hù)理不當(dāng)，更易感受外邪，邪氣從熱而化；又脾胃薄弱，飲食停滯，積而化熱，導(dǎo)致胃腸受納運(yùn)化失職，升降失調(diào)，壅塞不通而致腹痛，此為“熱”。總而言之，每當(dāng)乳食無度、外邪觸動(dòng)，均可損傷脾胃，食積、痰核、熱邪互結(jié)，停滯中焦，瘀阻腸道，氣機(jī)失調(diào)，血運(yùn)不暢，經(jīng)脈滯澀，不通則痛，發(fā)為食積腹痛。正如《幼科發(fā)揮·積痛》指出“小兒腹痛，屬食積者多”。由于致病各因素相輔相成.亦可相互轉(zhuǎn)化，互為因果，故致腹痛反復(fù)發(fā)作。

本研究采用健脾止痛貼治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎（乳食積滯證），藥方具有消積導(dǎo)滯、行氣止痛、健脾消痰、清熱散結(jié)之功效。方中炒雞內(nèi)金有運(yùn)脾之功，萊菔子消食化積、行滯除脹，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載“萊菔子，無論或生或炒，皆能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品”。其共入脾、胃二經(jīng)，為君藥。延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”［13］，配川楝子共奏行氣止痛之效，除脘腹脅肋疼痛，為臣藥。陳皮善理氣健脾，燥濕化痰，枳殼理氣寬中，行滯消脹，共助君、臣健脾理氣消積，為佐藥?！侗静萸笳妗吩弧跋目莶荩量辔⒑?，按書所論治功，多言散結(jié)，能愈一切癭瘤濕痹”配合連翹清熱解毒，消腫散結(jié)，同為佐藥。在取穴上，選擇了神闕穴、天樞穴。神闕穴為經(jīng)絡(luò)之總樞，神氣出入之道，元?dú)鈿w藏之根，能通應(yīng)陰陽(yáng)、內(nèi)連人體諸經(jīng)百脈，與全身臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)［14］。正如《東醫(yī)寶鑒》所言“臍者，齊也，身之本，正謂臍中也”。天樞穴屬胃經(jīng)，為大腸之募，亦為人體脾胃升降、腸腑傳道、水道通調(diào)之轉(zhuǎn)樞，對(duì)胃腸系疾病等有較好療效［15］。將藥物敷貼于神闕、天樞穴，藥穴合用，諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，相得益彰，使食得以消、痰得以化、熱得以清、氣得以暢，則通而不痛。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎（乳食積滯證）的發(fā)生，多責(zé)之于小兒脾常不足，易為乳食所傷。但也與家長(zhǎng)的喂養(yǎng)、調(diào)護(hù)不當(dāng)密切相關(guān)［16］?！侗氪橐吩弧胺残悍e滯或作痛，皆由乳哺不節(jié)，過餐生冷，脾胃不能克化，停滯中脘，久而成積?；蛞蝻柺臣磁P，脾失運(yùn)化，留而成積”。因而本病多主張防治結(jié)合，并且強(qiáng)調(diào)防重于治。忍三分寒，吃七分飽，乳哺須節(jié)，忌過飽、過饑，則調(diào)脾養(yǎng)胃，否則損胃?jìng)ⅰ?/p>

本研究結(jié)果證明，健脾止痛貼外敷治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎（乳食積滯證），可提高臨床療效，明顯減輕腹痛，改善食欲不振、腹脹、惡心嘔吐、大便不調(diào)等癥狀，縮小腫大的腹部淋巴結(jié)，降低復(fù)發(fā)率。且該法輕巧靈驗(yàn)，療效穩(wěn)定，易被患兒及家長(zhǎng)接受，值得臨床推廣運(yùn)用。