李成輝 任寶琦 黃 鏞

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等參與的以氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，多種潛在的發(fā)病機制決定了其臨床表現(xiàn)的多樣性［1］。支氣管哮喘的主要病理改變是氣道炎癥、氣道重塑等，需要綜合一體化治療［2］。目前世界范圍內(nèi)針對支氣管哮喘的治療基本以吸入糖皮質(zhì)激素為主，聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑等，但部分患者仍達(dá)不到哮喘的完全控制，或者僅僅部分控制［3］。中醫(yī)藥治療支氣管哮喘的療效確切，而中西醫(yī)結(jié)合方案在支氣管哮喘的早期防治方面優(yōu)勢明顯，且可降低并發(fā)癥［4］。由于支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)存在高度的異質(zhì)性，在辨證分型、臨床診療上均缺乏規(guī)范，這對該病的臨床診療、經(jīng)驗傳承等帶來一定負(fù)面影響，也不利于中醫(yī)證候的研究［5］。本研究以現(xiàn)代文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，通過整理、規(guī)范支氣管哮喘的中醫(yī)證候，擬得出支氣管哮喘的常見證型及其證候要素分布，為支氣管哮喘的中醫(yī)證候規(guī)范提供一定的研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索2000年至2020年中國知網(wǎng)的《中國學(xué)術(shù)期刊（網(wǎng)絡(luò)版）》、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索期刊論文發(fā)表的支氣管哮喘相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，包括中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合兩個領(lǐng)域。文獻(xiàn)檢索策略為“支氣管哮喘”或“哮喘”且全文包含“中醫(yī)證候”或“證候”或“辨證分型”。

1.2 文獻(xiàn)選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)支氣管哮喘的臨床文獻(xiàn)；支氣管哮喘患者診斷明確的文獻(xiàn)；辨證分型/證候分類明確的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：理論探討、動物實驗、個案報道、藥代動力學(xué)以及綜述性文獻(xiàn)；碩士、博士論文；對內(nèi)容雷同或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選支氣管哮喘中醫(yī)證候相關(guān)資料最全的1篇；無法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 按以上選擇標(biāo)準(zhǔn)，逐一審閱所檢索出的文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)的題目、摘要、關(guān)鍵詞，進(jìn)行二次篩選；統(tǒng)計文獻(xiàn)中支氣管哮喘中醫(yī)證候分布頻數(shù)；對基本方治療的支氣管哮喘文獻(xiàn)，依據(jù)方藥、治法以及支氣管哮喘中醫(yī)證型的規(guī)范指南，推斷該文獻(xiàn)的中醫(yī)證型。

1.4 規(guī)范證候名稱 提取篩選文獻(xiàn)中的中醫(yī)證型，參見《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［6］對支氣管哮喘中醫(yī)證候規(guī)范化。對標(biāo)準(zhǔn)未涉及證型，參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［7］《中醫(yī)證候規(guī)范》［8］《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》［9］以確定證型名稱。將內(nèi)涵一致但名稱不同的證型進(jìn)行合并，如將寒哮證、冷哮證統(tǒng)一為寒哮證；外寒內(nèi)飲證、內(nèi)飲外寒證統(tǒng)一為外寒內(nèi)飲證；肺衛(wèi)不固證、肺氣虛證統(tǒng)一為肺氣虛證；風(fēng)盛攣急證、風(fēng)哮證統(tǒng)一為風(fēng)哮證；邪熱壅肺證、痰熱壅肺證統(tǒng)一為痰熱壅肺證；痰瘀阻肺證、痰瘀互結(jié)證統(tǒng)一為“痰瘀阻肺證”；虛哮證根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容歸屬至具體的臟腑、氣血、陰陽虧虛證型中；合并過程中其他在參考標(biāo)準(zhǔn)中未涉及且無法合并、統(tǒng)一的證型予以保留，如肺陰虛證、外寒內(nèi)熱證、腎虛痰瘀證等。

1.5 證候要素提取 根據(jù)《證素辨證學(xué)》［10］并參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［6］進(jìn)行提取。證素提取將證素拆分為病位、病性證素，計數(shù)保持不變；如痰瘀阻肺證，痰、瘀為病性類證素，肺為病位類證素。分析支氣管哮喘主要證素。質(zhì)量控制程序：由2位高級職稱的研究人員對最終入選文獻(xiàn)進(jìn)行核對。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫；歸類統(tǒng)計文獻(xiàn)中原始證型，錄入病性、病位的證素資料，計算頻率。

2 結(jié) 果

2.1 支氣管哮喘中醫(yī)證型分布 檢索結(jié)果顯示，2000年至2020年中國知網(wǎng)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺共有支氣管哮喘文獻(xiàn)27 473篇，符合“中醫(yī)”“中西醫(yī)”“中醫(yī)藥”“中藥”“證候”“證型”等主題詞的文獻(xiàn)共計5 712篇。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選，納入文獻(xiàn)共2 504篇。支氣管哮喘的辨證分型復(fù)雜多樣，證候的名稱不統(tǒng)一。支氣管哮喘的中醫(yī)證候術(shù)語命名標(biāo)準(zhǔn)對相同意義的證候合并以及二次規(guī)范篩選。按頻率由高到低前5位的證候為寒哮證、熱哮證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證，占所有證候比例的74.23%。其中出現(xiàn)頻次≥10次的證型見表1。

表1 支氣管哮喘中醫(yī)證型分布構(gòu)成情況

2.2 支氣管哮喘病性證素分布 見表2。按照病位、病性證素拆分以及統(tǒng)計頻數(shù)，計算頻率，顯示病性類證素主要為寒、熱、痰、氣虛、瘀、濁、風(fēng)、內(nèi)飲、陽虛、郁、心火。

表2 支氣管哮喘病性證素分布構(gòu)成情況

2.3 支氣管哮喘病位證素分布構(gòu)成情況 見表3。病位類證候要素主要為肺、脾、腎、肝、心、膽、胃；其中前3位為肺、脾、腎，占全部病位證素的95.90%，且與肺相關(guān)的證候最多，占65.37%。

表3 支氣管哮喘病位證素分布構(gòu)成情況

3 討 論

支氣管哮喘在中醫(yī)學(xué)屬于“哮病”“喘病”等范疇，其發(fā)病主要與肺、脾、腎相關(guān)，肺主氣、司呼吸，通調(diào)水道、下輸膀胱；脾主運化水谷精微；腎主水、納氣。肺、脾、腎功能失調(diào)，即肺不能布散津液，脾不能運化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為哮喘發(fā)病的潛在“夙根”，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因，引動伏痰，使痰隨氣升，搏結(jié)氣道，以致痰阻氣道，肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為哮喘［11-12］。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，又進(jìn)一步損傷肺、脾、腎之陽氣，復(fù)助滋生痰飲，使哮喘持續(xù)不解，甚者累及心陽，發(fā)為喘脫危證［12］。

支氣管哮喘為本虛標(biāo)實之病，標(biāo)實為痰濁，本虛為肺脾腎虛。發(fā)作時以標(biāo)實為主，主要證候包括寒哮證、熱哮證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證等；虛主要包括肺脾氣虛證、肺氣虛證等。若哮喘大發(fā)作時，邪實與正虛錯綜并見，肺腎虧虛且痰濁壅盛，加之不能調(diào)節(jié)心血的運行以及命門之火不能上濟于心，累及心陽，甚至出現(xiàn)“喘脫”之危候。本研究按頻次統(tǒng)計支氣管哮喘的主要中醫(yī)證候（出現(xiàn)頻次≥10次），結(jié)果顯示由高至低依次為寒哮證、熱哮證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證、痰濁阻肺證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、風(fēng)哮證、外寒內(nèi)飲證、風(fēng)痰阻肺證、外寒內(nèi)熱證以及肺腎陽虛證，前5位的證候占所有證候的74.23%。

支氣管哮喘出現(xiàn)頻次≥10次的證型有13種，其病性證候要素主要為寒、熱、痰、氣虛、瘀、濁、風(fēng)、內(nèi)飲、陽虛、郁、心火，其中寒占25.30%、熱占18.34%、痰占15.52%、氣虛占11.93%、瘀占11.84%、濁占8.41%、風(fēng)占3.61%、內(nèi)飲占3.16%、陽虛占1.25%、郁占0.36%、心火占0.27%。由支氣管哮喘的證候要素可以看出，支氣管哮喘中寒、熱、痰、瘀、濁、風(fēng)、內(nèi)飲、郁、心火等實性病變及病理性產(chǎn)物，也能夠出現(xiàn)氣虛、陽虛等虛性病變；病程中的虛實轉(zhuǎn)化，與機體的抗病能力及致病因素有關(guān)，是一種消長盛衰的動態(tài)變化。寒、熱、痰、瘀、濁、風(fēng)、內(nèi)飲、郁、心火為實證中的常見證候要素，寒、熱、風(fēng)、郁、心火等均可引動伏痰，進(jìn)一步可產(chǎn)生痰、瘀、濁、內(nèi)飲等。氣虛、陽虛是虛證中常見證素，支氣管哮喘的基礎(chǔ)病機為肺脾氣虛，加之反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及肺腎之陽，出現(xiàn)一系列虛弱、不足的證候表現(xiàn)。本研究整理支氣管哮喘文獻(xiàn)，結(jié)果基本上反映了本病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。

本研究對支氣管哮喘的病位類證候要素統(tǒng)計，按頻次由高至低，以“肺”相關(guān)的最多，其次是脾、腎，即與肺相關(guān)的證候約占65.37%。支氣管哮喘的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，由外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，而痰的產(chǎn)生與肺、脾、腎相關(guān)?！胺怠庇鐾庖蛞|，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞在氣道，使氣道發(fā)生攣急，通暢不利，肺氣宣降失常，最終導(dǎo)致本病。本研究統(tǒng)計支氣管哮喘的病位類證候要素的結(jié)果與上述理論相一致。

本研究通過文獻(xiàn)法，檢索中國知網(wǎng)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺近20年間支氣管哮喘臨床文獻(xiàn)，按選擇標(biāo)準(zhǔn)篩選2 504篇，得出如下結(jié)論：第一，支氣管哮喘中醫(yī)證候類型以寒哮證最多見，其次為熱哮證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證，外寒內(nèi)熱證、肺腎陽虛證及其他證型較少見；第二，支氣管哮喘的病性類證候要素以寒、熱、痰、氣虛、瘀為主，濁、風(fēng)、內(nèi)飲等亦占一定比例；第三，支氣管哮喘的主要病位在肺、脾、腎，肝、心、膽、胃亦占少數(shù)比例。