劉曉潔, 楊 娟, 麻紅艷, 羅夢琪，朱 翔

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

我國人口老齡化進(jìn)展迅猛，臨床醫(yī)生將面對越來越多的老年患者，對住院規(guī)培醫(yī)師開展高效的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)有著必要性和迫切性。[1]?？平虒W(xué)模式及傳統(tǒng)教學(xué)模式易導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師思路單一，無法滿足老年專業(yè)教學(xué)的要求，老年專業(yè)教師正積極開展多種教學(xué)模式努力提高規(guī)培醫(yī)師的老年專業(yè)能力。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(Teachers Standardized Paient ，TSP)即由臨床帶教老師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，將患者實(shí)際臨床問題準(zhǔn)確呈現(xiàn)的教學(xué)方式。[2]CBL(Case-based Learning)教學(xué)模式是指教師設(shè)計(jì)典型臨床病例、模擬特定醫(yī)療環(huán)境，規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行針對性的學(xué)習(xí)和討論。[3]本課題對于我院老年科輪轉(zhuǎn)的住院規(guī)培醫(yī)師，采用TSP +CBL聯(lián)合教學(xué)模式，同時對比傳統(tǒng)教學(xué)模式，比較規(guī)培醫(yī)師的老年醫(yī)療能力提升情況。

一、對象與方法

(一)研究對象

選取2020年1月—2020年12月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科輪轉(zhuǎn)的住院規(guī)培醫(yī)師(內(nèi)科及全科專業(yè))共74人,電腦隨機(jī)分2組：試驗(yàn)組37人(女25例，男12例)，年齡(27.50±1.92)歲；對照組37(女28例，男10例)， 年齡(28.14± 2.09)歲。研究生及以上學(xué)歷占比：試驗(yàn)組74.2%，對照組75.1%；入科前輪轉(zhuǎn)成績：對照組(90.74± 7.11)分，試驗(yàn)組(90.49±9.06)。兩組間年齡、性別、入科前輪轉(zhuǎn)成績、學(xué)歷構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(二)研究方法

1．CBL案例設(shè)計(jì)

依據(jù)老年臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱要求，結(jié)合老年疾病特點(diǎn)，老年科教研室設(shè)計(jì)本課題教學(xué)案例：一位急性腦梗死高齡患者，患者合并高血壓、2型糖尿病、冠心病、房顫、慢性腎功能不全，同時伴有肢體功能障礙、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良。

2.標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Paient，SP)腳本設(shè)計(jì)

老年科規(guī)培帶教老師共同設(shè)計(jì)，包含臨床特定情景的設(shè)定、全面的臨床資料提供、SP與規(guī)培醫(yī)師1對1溝通內(nèi)容及課后的討論內(nèi)容。以患者健康評估、疾病的診斷、綜合治療及預(yù)防管理為主線，全程強(qiáng)調(diào)人文精神。

3.角色分配

SP扮演者由我院老年科一位規(guī)培教師固定擔(dān)任，該教師是副主任醫(yī)師，長期從事老年臨床工作，也是我院SP團(tuán)隊(duì)成員。規(guī)培醫(yī)師扮演醫(yī)生、護(hù)士、家屬或陪護(hù)。

4.傳統(tǒng)教學(xué)模式

老年科輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師每月由指定教師帶教，教師選取在院患者為教學(xué)案例。采用傳統(tǒng)問診方式采集病史、體格檢查等方法進(jìn)行床邊教學(xué)查房；集中PPT授課，講授內(nèi)容包括老年常見病診治方案、共病管理的理念及各種評估工具的運(yùn)用等。

5.TSP+CBL教學(xué)模式

在模擬的特定醫(yī)療環(huán)境下，規(guī)培醫(yī)師與教師標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行1對1互動：開展病史采集、體格檢查及綜合健康評估，進(jìn)而給予疾病診斷、鑒別診斷分析，最后制定診療方案、康復(fù)及預(yù)防計(jì)劃。結(jié)束后SP 教師對參與互動的規(guī)培醫(yī)師的溝通技巧、邏輯分析能力等進(jìn)行綜合點(diǎn)評，并和其他教學(xué)老師及規(guī)培醫(yī)師一起討論此次教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)建議進(jìn)行修改。

表1 住院規(guī)培醫(yī)師老年醫(yī)學(xué)基本能力

(三)教學(xué)效果評估

試驗(yàn)組在入老年科輪轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)時進(jìn)行TSP+CBL教學(xué)，教學(xué)結(jié)束后即進(jìn)行教學(xué)模式評價。采用問卷調(diào)查表形式，規(guī)培醫(yī)師自愿填寫。調(diào)查表包括10項(xiàng)內(nèi)容( TSP的整體表現(xiàn)、提升人文關(guān)懷能力、提升溝通能力、 提升技能操作水平、提升評估工具的運(yùn)用能力、提升臨床思維能力、加深理論知識的理解、增加老年醫(yī)學(xué)的興趣、患者扮演SP期待及學(xué)生扮演SP期待 )，每項(xiàng)內(nèi)容評價分優(yōu)、良、一般三個等級，計(jì)算各等級所占百分比。隨后進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)模式。對照組入科輪轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)后即進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)1月結(jié)束后進(jìn)行出科測評。我科根據(jù)規(guī)培大綱要求結(jié)合老年?？铺攸c(diǎn)，制定了住院規(guī)培醫(yī)師應(yīng)具備的老年醫(yī)學(xué)基本能力要求評分表(見表1)。出科測評依據(jù)該表進(jìn)行，其中態(tài)度與觀念的測評由非帶教老師采用問答形式，醫(yī)學(xué)知識和技能的測評采用筆試。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (x±s) 表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

(一) TSP+CBL 教學(xué)模式評價

填寫反饋問卷調(diào)查表67例，完成率90.5%(67/74)。10項(xiàng)反饋內(nèi)容中獲優(yōu)+良占比達(dá)80%以上有6項(xiàng)：TSP的整體表現(xiàn)(90.3%)、提升人文關(guān)懷能力(89.2%)、提升溝通能力(86.5%)、 提升評估工具的運(yùn)用能力(83.8%)、提升臨床思維能力(81.1%)、加深理論知識的理解(88.7%)。見圖1

(二)兩組規(guī)培醫(yī)師出科測評成績比較

試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師出科成績測評在對老年患者個性化的理解和尊重、各種標(biāo)準(zhǔn)化評估工具熟練運(yùn)用、分辨正常衰老和疾病狀態(tài)、老年常見病的診斷思維、老年人用藥特點(diǎn)及老年患者醫(yī)療中的倫理問題(P<0.05)6方面優(yōu)于對照組。兩組規(guī)培醫(yī)師在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作觀念、老年人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病知識、常見病治療、預(yù)防措和對照組比較出科測評成績無顯著差異(P>0.05)。見圖2

圖2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科測試成績比較

三、討論

我國現(xiàn)有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育體系中老年醫(yī)學(xué)為選修課程，因其教學(xué)內(nèi)容繁雜且與專科有重疊、教學(xué)難度大，導(dǎo)致教師和學(xué)生不重視。住院規(guī)培醫(yī)師老年醫(yī)學(xué)教學(xué)顯得尤為重要，美國學(xué)者建議，能勝任老年醫(yī)療服務(wù)是所有醫(yī)生獲得醫(yī)師執(zhí)照和資格的前提條件。[4]SP 最早是1964年由美國 Barrows 和 Abrahamson 首次提出的,經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，扮演患者的人員能準(zhǔn)確把握患者心理、情緒狀態(tài)，在臨床教學(xué)及考核中可恒定、重復(fù)地表演。[5]SP 教學(xué)解決了臨床教學(xué)中緊缺典型病例的困境。[6]國內(nèi)協(xié)和醫(yī)學(xué)院等高校都建立了SP教學(xué)團(tuán)隊(duì)，在SP培養(yǎng)、教學(xué)應(yīng)用等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。SP教學(xué)可激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性與主動性，有助于建立良好的臨床診療思維，該模式逐漸在醫(yī)學(xué)院校中推廣。[7]國外有文獻(xiàn)報道，SP 教學(xué)并不能提高學(xué)生的老年醫(yī)學(xué)能力，對老年患者的態(tài)度及觀念的改善也無明顯效果。[8]該研究中SP非老年?？漆t(yī)師、學(xué)員是醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生。老年患者因自身衰老及疾病特點(diǎn)不同與一般?？苹颊?，難以培訓(xùn)能準(zhǔn)確執(zhí)行腳本的學(xué)生或患者。本課題TSP+CBL 教學(xué)后反饋調(diào)查結(jié)果顯示規(guī)培醫(yī)師對患者和學(xué)生扮演老年專業(yè)SP缺乏信心。TSP在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用逐漸被認(rèn)識，[9]本研究從規(guī)培醫(yī)師主觀反饋調(diào)查及客觀出科測評結(jié)果都顯示TSP 聯(lián)合CBL教學(xué)能整體改善規(guī)培醫(yī)師的老年醫(yī)學(xué)能力，尤其與疾病相關(guān)的老年患者的社會、心理、生活質(zhì)量等方面改善明顯。這符合老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的“生物-心理-社會”的模式。[10]TSP 聯(lián)合CBL模式教學(xué)存在不足之處：一是老年患者疾病繁雜、變化多端，僅通過少數(shù)典型案例很難達(dá)到教學(xué)目的。二是臨床帶教教師承擔(dān)繁重的醫(yī)療工作與科研壓力，無法持續(xù)投入到老年醫(yī)學(xué)的臨床帶教工作。在今后的 TSP+CBL 聯(lián)合案例教學(xué)中，可以考慮加入信息化教學(xué)模式，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和完善教學(xué)模式, 以達(dá)到最佳教學(xué)效果。