張冬

（黑龍江省綏化市第一醫(yī)院骨一科，黑龍江 綏化）

0 引言

糖尿病足（diabetic foot，DF）是2型糖尿?。╰ype 2 diabetics mellitus，T2DM）慢性且嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，具有發(fā)病率高、死亡率高、殘疾率高、醫(yī)療費(fèi)高的特點(diǎn)。中國(guó)T2DM的患病率在逐年上升，每年約有15%的糖尿病患者患有DF。DF引起的截肢是非糖尿病患者的15倍，已成為中國(guó)糖尿病患者截肢的主要原因[2]。

目前，經(jīng)學(xué)者研究，導(dǎo)致DF發(fā)生的因素有外周動(dòng)脈硬化閉塞、體重指數(shù)等原因，然而，最重要的原因是足底壓力的異常增加或力分布的變化[3]。感覺(jué)神經(jīng)病變可引起患者的自我保護(hù)性感覺(jué)喪失，即對(duì)冷熱、疼痛及振動(dòng)的感覺(jué)下降，導(dǎo)致患者足底部容易受到損傷[4]；同時(shí)，由此產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部軟組織的位置和形態(tài)的改變，反過(guò)來(lái)，導(dǎo)致身體功能下降，包括穩(wěn)定性和平衡性下降，以及單一的局部壓力增加；自主神經(jīng)病變將導(dǎo)致皮膚干燥、萎縮、變薄、排汗減少，皮膚長(zhǎng)時(shí)間干燥會(huì)導(dǎo)致胼胝體的形成[5]，而胼胝體反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加劇了足底壓力的增加。本研究對(duì)ICB矯形鞋墊治療DF的療效進(jìn)行了分析。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：參與該研究的所有患者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；愿意進(jìn)行此項(xiàng)調(diào)查且體格檢查配合者。根據(jù)多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分，患者分為無(wú)明顯周圍神經(jīng)病變組（0-5分）、輕度周圍神經(jīng)病變組（6-8分）、中度周圍神經(jīng)病變組（9-11分）、重度周圍神經(jīng)病變組（12-19分）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿??；糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥；妊娠糖尿??；糖尿病并存痛風(fēng)導(dǎo)致足部畸形；糖尿病合并腦血管病后步態(tài)異常；有精神障礙者。

1.2 儀器設(shè)備

熱塑彈性體矯形鞋墊（ICB矯形鞋墊）及其附件、評(píng)估工具和制作工具。

足底壓力測(cè)量?jī)x：韓國(guó)Footscan足底壓力步態(tài)分析系統(tǒng)。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)前準(zhǔn)備

收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床數(shù)據(jù)（包括性別、身高、年齡、體重、疾病持續(xù)時(shí)間、體重指數(shù)）。

1.3.2 操作方法

試驗(yàn)在恒溫、安靜的條件下進(jìn)行。向病人說(shuō)明試驗(yàn)方法，并要求患者脫去鞋襪?；颊咭云匠２綉B(tài)行走2m，反復(fù)測(cè)試4次，取其平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，選取最穩(wěn)定的一次行走步態(tài)進(jìn)行分析，以分析步態(tài)穩(wěn)定性和足底壓力。

1.3.3 治療方法

患者接受血糖監(jiān)測(cè)和控制，合理飲食和適度運(yùn)動(dòng)。專業(yè)的治療師對(duì)病人足底情況進(jìn)行有效的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制作個(gè)體化ICB矯形鞋墊的方案，ICB矯形鞋墊采用獨(dú)特的雙密度100%乙烯醋酸乙烯酯結(jié)構(gòu),用于安裝前掌和后足附件。在足距矯形鞋墊15cm處，使用熱風(fēng)槍加熱矯形鞋墊10-20s，將加熱的鞋墊再放入相應(yīng)的鞋內(nèi)，這樣可以讓病人穿鞋站立時(shí)，兩只腳承受著相同重量的壓力，使足部處于距下關(guān)節(jié)中立位，握住鞋拱形20-30s，形成冷卻后2-3min，再檢查矯正鞋墊是否貼合足底及足部的輪廓，以確保安裝正確，達(dá)到有效性[6]。

配制鞋墊時(shí)，患者需要在1周內(nèi)盡快每天至少佩戴3h，從每天使用3h到全天使用，穿著ICB矯形鞋墊后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年后進(jìn)行隨訪，同時(shí)跟進(jìn)，也要重新測(cè)量足底壓力及穩(wěn)定性，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果調(diào)整鞋墊。

1.4 評(píng)價(jià)方法

周圍神經(jīng)病變篩查：多倫多DPN的臨床評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估基于癥狀評(píng)分，反應(yīng)和感覺(jué)檢查的評(píng)分。癥狀分：麻、足痛、針刺感、共濟(jì)失調(diào)、無(wú)力、上肢癥狀，得分1分，無(wú)分?jǐn)?shù)0分，最高分6分；反射分：踝反射、膝關(guān)節(jié)反射，正常0分，減退1分，每一側(cè)反射消失2分，最高8分；感覺(jué)試驗(yàn)分：正常0分，每次異常1分，最高5分，總分最高19分。

足底壓力測(cè)量：Footscan在韓國(guó)的足部壓力的步態(tài)分析系統(tǒng)用于評(píng)估鞋底的穩(wěn)定性和鞋底的壓力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則使用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

兩組臨床療效比較：觀察組有效率為95.5%，對(duì)照組有效率為72.7%。具體見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較

有相關(guān)實(shí)驗(yàn)的研究表明：足底壓力的異常升高和、或壓力的異常分布是糖尿病足潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病足患者足部畸形，足部失去保護(hù)性感覺(jué)、足部微循環(huán)功能異常，皮膚干裂等，在反復(fù)機(jī)械性壓力的作用下，人體會(huì)產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)和組織自溶，導(dǎo)致典型糖尿病神經(jīng)性足潰瘍的發(fā)展[7]。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)足底壓力升高的病人，適當(dāng)采用緩解足底壓力的裝置，可以減少足底部壓迫性潰瘍的發(fā)生，從而想起到預(yù)防的作用。

3 結(jié)論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是足底壓力增加的重要原因，足底壓力的升高可預(yù)示著糖尿病足潰瘍的發(fā)生，足部的潰瘍也可繼發(fā)截肢的風(fēng)險(xiǎn)，因此降低糖尿病病人截肢率的關(guān)鍵是預(yù)防糖尿病足部潰瘍的發(fā)生。為了防止糖尿病足潰瘍的發(fā)生，必須防止或延緩足底壓力異常變化，因而，應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)足底壓力和癥狀治療的癥狀風(fēng)險(xiǎn)篩查。

國(guó)內(nèi)外研究表明，足底部矯形系統(tǒng)能使糖尿病神經(jīng)病變病人足底部壓力區(qū)的壓力降低30%以上，從而降低足部潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，此外，足底部的壓力可以重新分布，并且即使在使用矯形外科系統(tǒng)處理后，足底部的高壓區(qū)域周圍組織的壓力也不會(huì)增加[8]。足底高壓區(qū)周圍區(qū)域壓力性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

足部有多種類型的矯形系統(tǒng)，選擇一個(gè)適合患者的矯形系統(tǒng)很重要。ICB矯形鞋墊屬于足底部矯形器之一，它是根據(jù)足底部生物力學(xué)原理，參照正常人的足底部解剖力學(xué)及結(jié)構(gòu)，通過(guò)足部穿著而特制的矯形鞋墊，亦可將足保持在最佳的位置，以彌補(bǔ)由于不恰當(dāng)?shù)淖悴抗δ芑蜃悴拷Y(jié)構(gòu)狀態(tài)所造成的缺陷及殘疾，進(jìn)一步減少或消除由于身體的異常生物力學(xué)狀態(tài)而引起的肢體和軀干異常補(bǔ)償?shù)臓顟B(tài)，最終使各種功能性異常與病理性損傷得到根本緩解，使足底部生物力學(xué)重新恢復(fù)平衡。其作用為穩(wěn)定和支撐、減少距下關(guān)節(jié)周圍的“過(guò)量移動(dòng)”、矯正和預(yù)防畸形、降低足底局部壓力峰值、增強(qiáng)足、踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)。

ICB矯形鞋墊采用獨(dú)特的雙密度100%乙烯醋酸乙烯酯結(jié)構(gòu)，具有長(zhǎng)時(shí)的“構(gòu)型記憶”功能，可以加熱和塑膜到病人腳上或石膏模具中，也可以使用臺(tái)式砂輪機(jī)打磨和成形，而且能在加壓和加熱下塑造各種彎曲的角度。雙密度系統(tǒng)共價(jià)結(jié)合在一個(gè)矯形鞋墊上，為病人同時(shí)提供舒適度和正確結(jié)構(gòu)的支撐。

ICB矯形鞋墊是無(wú)創(chuàng)傷治療的醫(yī)療技術(shù)，安全可靠，可控性，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，副作用小，易保持清潔，透氣好，穿戴時(shí)不引人注意，治療效果顯著，價(jià)格低廉。

綜上，將ICB矯形鞋墊個(gè)體化方案應(yīng)用于DF患者，對(duì)比不同程度糖尿病周圍神經(jīng)病變病人，應(yīng)用矯形鞋墊前后足底部壓力及穩(wěn)定性的改變，分析該變化是否具有臨床意義，對(duì)指導(dǎo)DF的防治具有重要的意義。