顧秋東

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 連云港）

0 引言

急性腦梗死（acute cerebral infarction ACI）是由于各種原因?qū)е鹿┭獎用}管腔狹窄或閉塞，使受供血區(qū)域的腦組織發(fā)生缺血壞死而導(dǎo)致的臨床綜合征。其在腦卒中的所占比率為80%左右，且發(fā)病率逐年攀升。目前ACI常見的治療方法主要集中于恢復(fù)缺血腦區(qū)的再灌注，但治療時間窗狹窄仍是應(yīng)用治療的主要局限，ACI患者預(yù)后仍不佳[1]?，F(xiàn)臨床除外溶栓的常用治療是抗血小板聚集和調(diào)脂，阿托伐他汀鈣片作為ACI的指南用藥在改善腦血流灌注和抗氧化水平方面具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢，那么對其用藥確切劑量仍無定論。因此探討不同劑量阿托伐他汀片對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺失程度的影響有積極意義，可為臨床上有效的抗氧化治療、病情及預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年9月至2020年9月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院ACI患者88例。隨機分組，A組45例，男24例，女21例，年齡40-77歲，平均年齡（52.55±1.72）歲。B組43例，男25例，女18例；年齡40-75歲，平均年齡（52.70±1.56）歲。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）發(fā)病72h內(nèi)；（3）患者診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準[2]，且經(jīng)頭顱MRI檢查有相對應(yīng)的責(zé)任病灶；（4）磁共振檢測確診急性腦梗死。排除標準：（1）既往患過腦梗死；（2）存在急性炎癥、惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病；（3）重大手術(shù)及外傷史；兩組研究對象在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均進行活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持以及康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)性治療。并進行阿司匹林+氯吡格雷治療，阿司匹林（貴州信邦制藥，國藥準字H20051971）首次的用藥劑量為300mg，每日1次。氯吡格雷（國藥準字H20103599，成都名陽藥業(yè)）首日治療的用藥同為300mg，每日1次。從第2d起，阿司匹林每次100mg口服，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次。A組基于上述療法，加用阿托伐他汀鈣片（atorvastatin，ATO）（輝瑞制藥，國藥準字J20070060）治療，每次口服40mg，每日1次。B組基于上述療法加用ATO治療，每次口服劑量為20mg，每日1次，療程均是14d。

1.3 觀察指標

血清NO檢測法：空腹12h靜息下采肘靜脈血3ml，5000轉(zhuǎn)離心10min，收集血清，-80℃冰箱保存，采取酶聯(lián)免疫法進行測定。腦血管儲備（cerebrovascular reserve，CVR）計算法：使用經(jīng)顱多普勒超聲儀器對患者靜息5min之內(nèi)的腦血管流速均值進行記錄，并在患者面部扣一活瓣式面罩（單向），囑患者正常呼吸1min，而后吸氣并屏氣越5s，再次記錄腦血管流速均值。利用以下公式計算CVR：第2次腦血管流速均值與第1次腦血管流速均值的差值除第1次腦血管流速均值。觀察肢體乏力、食欲不振、惡心噯氣和腹脹等不良反應(yīng)。

1.4 療效評價標準

美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損程度的療效，總計42分，神經(jīng)功能和分數(shù)的關(guān)系是負相關(guān)?；局斡河嬎愕贸鯪IHSS的降分幅度超90%；顯著療效：計算得出NIHSS的降分幅度介于46%至90%；初見療效：計算得出NIHSS的降分幅度介于18%至45%；未見療效：計算得出NIHSS的降分幅度不足18%[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS21.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組神經(jīng)功能缺損程度改善情況比較

A組總有效率為95.56%，B組為79.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損程度改善情況比較[n（%）]

2.2 治療前后兩組患者血清nO與CVR水平對比

治療前的A組和B組血清NO和CVR水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后的A組NO與CVR水平均較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清nO與CVR水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清nO與CVR水平比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后血清NO（μmol/L） CVR（%） 血清NO（μmol/L） CVR（%）A組 45 42.15±5.33 18.16±4.32 61.48±5.22 35.92±4.63 B組 43 41.89±5.42 18.91±4.27 52.49±5.18 29.28±4.55 t-0.227 0.819 8.106 6.782 P-0.821 0.415 0.000 0.000

2.3 研究對象藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組不良反應(yīng)率為6.67%，B組為9.30%，對比后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3 討論

ACI的病因是動脈發(fā)生粥樣硬化表現(xiàn)，主要是不穩(wěn)定性斑塊的形成，干擾了血小板的實際聚集率，導(dǎo)致血栓形成，造成腦部血管的閉塞[4]。其致病因素主要為高血壓、高膽固醇血癥等原發(fā)病，發(fā)病基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮功能顯著異常。該病的風(fēng)險性較高，容易合并心衰等嚴重癥狀，治療預(yù)后一般，多數(shù)老年患者會遺留后遺癥，導(dǎo)致其生活能力下降。阿司匹林是其常用藥，可以抵抗血小板的快速聚集過程，對于血小板環(huán)氧化酶有較理想的抑制功效，且能防止血栓素大量生成，具有較好的抗炎效用[5]。聯(lián)合于氯吡格雷可增強抗血小板療效，改善腦部血液流變學(xué)，恢復(fù)正常血供，進而改善癥狀。但二者聯(lián)合治療無法有效改善患者的血清NO或是CVR等指標水平。血清NO是極為重要的血管舒張因子，其作用是調(diào)節(jié)血管的代謝功能和活動性，釋放于內(nèi)皮細胞，經(jīng)一氧化氮合酶催化后大量生成[6]。其生理性作用是對單核細胞的黏附功能產(chǎn)生抑制效果、防止氧自由基大量生成、阻斷血小板聚集過程、減少低密度脂蛋白的實際氧化反應(yīng)等[7]。CVR可準確反映腦血管的內(nèi)皮功能，其與神經(jīng)功能受損程度具有相關(guān)性。在阿司匹林等常規(guī)聯(lián)合用藥治療的基礎(chǔ)上加用較大劑量ATO便能有效調(diào)節(jié)以上兩項指標水平。ATO可調(diào)節(jié)一氧化氮合酶水平，進而優(yōu)化微循環(huán)，防止腦細胞鈣超載，減少血細胞的聚集量，進而保護腦功能。此外，ACI的發(fā)病原因多是血脂過高，使血管內(nèi)皮功能顯著受損，ATO的調(diào)節(jié)血脂效果較佳，且能降脂，可抑制限速酶生成，進而減少膽固醇含量[8]。同時可以降低血脂含量與血脂稠度的高水平，降低甘油三酯以及載脂蛋白B的實際含量，可針對ACI病因進行治療，根治性更好。在劑量選擇上，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，大劑量ATO對于NO以及CVR等指標的改善作用更為明顯，原因是較大劑量會增加血藥濃度，提升藥效，且能夠多向調(diào)節(jié)動脈硬化等病理改變，使炎癥病灶快速吸收[9]。

我們的研究結(jié)果顯示，高劑量阿托伐他汀鈣片治療組神經(jīng)功能缺失改善強于低劑量組；治療后，A組的血清NO以及CVR水平均高于B組（P＜0.05）。A組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率接近于B組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果提示，高劑量阿托伐他汀鈣片對于改善腦部血液流變學(xué)，減輕氧自由基損傷，減輕血管內(nèi)皮損傷，從而促進腦神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)更加明顯，且不會增加藥物副作用，具有較高的臨床價值。

總之，ACI患者高劑量ATO治療的效果理想，對于保護血管內(nèi)皮功能，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用更強，對于臨床上有效的抗氧化治療、病情評估及預(yù)后判斷有積極的意義。