郭曉明

（吉林省長(zhǎng)春市吉林普濟(jì)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

下肢骨折多因跌倒或外部間接/直接暴力造成，老年人的骨密度降低，肢體靈活度下降，所以發(fā)生下肢骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。手術(shù)治療的目的是將患者的骨折斷端復(fù)位并固定，以促使患者的骨折有效愈合，恢復(fù)患者的下肢功能，而手術(shù)治療是否能順利展開(kāi)，與手術(shù)麻醉方案密切相關(guān)。全身麻醉（general anesthesia，GA）是常用的麻醉手段，能有效保證手術(shù)順利展開(kāi)和完成，但臨床研究指出[2,3]，GA容易帶給患者機(jī)體較大的影響。腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA)是近年臨床上廣泛應(yīng)用的麻醉手段，能起到良好的麻醉效果，且不會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成較大的影響。本文比較CSEA與GA手術(shù)麻醉的臨床效果，探討CSEA手術(shù)麻醉的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的68例下肢骨折老年患者為研究對(duì)象，研究對(duì)象納入時(shí)間為2018年1月至2020年6月，根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻殖蓞⒄战M（n=34）和研究組（n=34）。參照組男性20例，女性14例；年齡62-76歲，平均（70.34±4.16）歲。研究組男性21例，女性13例；年齡61-75歲，平均（70.57±4.05）歲。兩組基線數(shù)據(jù)比較，P＞0.05，滿足可比性。

1.2 方法

GA手術(shù)麻醉：用咪達(dá)唑侖和丙泊酚、舒芬太尼為患者麻醉誘導(dǎo)，用藥劑量分別為0.08mg/kg、1.0-1.2mg/kg、0.40μg/kg，觀察患者的肌松狀態(tài)，完全肌松狀態(tài)下行氣管插管，監(jiān)測(cè)并維持患者的呼吸頻率為15-20次/min，給患者用維庫(kù)溴銨，靜脈注射，用藥劑量為0.1mg/kg，并采用微量泵為患者靜脈泵注丙泊酚，用藥劑量為4.0-10.0mg/（mg·kg）；手術(shù)期間給患者用舒芬太尼與維庫(kù)溴銨麻醉維持，用藥劑量分別為5.0μg、1.0mg，靜脈推注給藥，手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，停用舒芬太尼、丙泊酚。

CSEA手術(shù)麻醉：指導(dǎo)患者側(cè)臥位，將患者的患側(cè)朝下，保持此體位為患者進(jìn)行患肢麻醉；選擇患者的L3-4穿刺，穿刺成功后，給患者注入濃度為0.75%的布比卡因，用藥劑量為10-15mg，確定藥物到蛛網(wǎng)膜下腔后，將腰麻針退出；留置硬膜外導(dǎo)管，頭端置管后，讓患者平躺數(shù)分鐘，用濃度為0.75%的羅哌卡因維持鎮(zhèn)痛，用藥劑量為3-5ml，維持麻醉；手術(shù)中給患者面罩吸氧，加強(qiáng)患者的麻醉平面維持，維持在T10以下，及時(shí)調(diào)整麻醉用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比 較 兩 組 術(shù) 前（T1）、麻 醉10min（T2）和 麻 醉30min（T3）的生命體征變化，包括心率和舒張壓、收縮壓，了解麻醉方案對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)的影響。

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間和麻醉起效時(shí)間、麻醉藥物用量，評(píng)價(jià)患者術(shù)后6h的認(rèn)知功能與譫妄程度，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（mini-mental state examination, MMSE）評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，采用譫妄量表（the confusion assessment method, CAM）評(píng)價(jià)患者的譫妄程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究結(jié)果數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0完成處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別用（±s）、（n，%）表示，差異性分別對(duì)應(yīng)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05，說(shuō)明差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征變化比較

兩組T1的心率、舒張壓、收縮壓比較，P＞0.05；研究組T2、T3的心率、舒張壓與收縮壓高于參照組，兩組T2到T3的心率、舒張壓、收縮壓明顯降低，但參照組降低程度高于研究組，P＜0.05。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉起效時(shí)間（min） 麻醉藥物用量（mL） MMSE評(píng)分（分） CAM評(píng)分（分）研究組 34 130.87±15.43 5.43±2.10 4.57±2.94 28.42±2.05 16.45±3.54參照組 34 130.49±15.17 13.54±2.48 10.25±2.43 23.17±2.19 20.13±3.52 t 0.102 14.552 8.683 10.205 4.298 P 0.919 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

下肢骨折好發(fā)于老年人群，常見(jiàn)患者因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、跌倒等情況致傷。一般下肢骨折的患者需要及時(shí)復(fù)位和固定骨折斷端，促使患者的病情得以有效恢復(fù)，加快患者的肢體功能恢復(fù)。但老年人常合并諸多基礎(chǔ)疾病，且體內(nèi)臟器功能降低，身體的承受力與耐受力降低，許多患者不能較好的耐受麻醉藥物，所以為患者選擇適宜的麻醉方式非常關(guān)鍵[4]。

GA是常用的麻醉方式，具有良好的供氧效果，手術(shù)操作過(guò)程中，能對(duì)患者的呼吸道進(jìn)行有效的管理，可獲得良好的肌松狀態(tài)[5]。但臨床經(jīng)驗(yàn)指出，GA麻醉需要為患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管，且麻醉誘導(dǎo)用藥劑量較大，容易對(duì)患者的心血管造成影響，尤其是容易對(duì)老年患者的心血管系統(tǒng)造成較大的應(yīng)激反應(yīng)[6,7]；加上老年人的腎臟排泄功能降低，不能短時(shí)間內(nèi)有效的清除體內(nèi)藥物，容易對(duì)患者的蘇醒造成影響。

本次采用CSEA麻醉的效果顯著，該麻醉方式具有腰麻與硬麻外麻醉的優(yōu)勢(shì)，用于老年下肢骨折手術(shù)的可行性高，麻醉控制作用顯著，可以有效減少麻醉使用劑量，同時(shí)能使麻醉快速起效[8]。由于麻醉阻滯平面控制嚴(yán)格，所以術(shù)中患者心率、舒張壓、收縮壓等指標(biāo)較大程度波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)降低，且硬膜外置管能使麻醉時(shí)間有效延長(zhǎng)，但不會(huì)對(duì)患者的循環(huán)呼吸系統(tǒng)造成較大的影響，也不會(huì)較大程度的影響患者的認(rèn)知功能，患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較低，麻醉安全性高。

綜上所述，CSEA在老年下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果顯著，可行性與安全性高。