郭翠蓮，蘭莫莉，張芳，劉遠金，黃玉敏，鐘文

（柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西 柳州）

0 引言

失禁性皮炎是指皮膚長期或反復暴露在尿液或糞便中引起的皮膚損傷與炎癥[1]，常伴有皮膚破潰、疼痛、褥瘡甚至是繼發(fā)感染[2]。據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計，失禁性皮炎在ICU重癥患者群體中發(fā)病率達83%[3]。ICU患者發(fā)生失禁性皮炎的原因有多種，如腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉、失禁頻率、意識狀態(tài)、低蛋白血癥、組織缺氧、營養(yǎng)狀況、重癥胰腺炎患者使用清胰湯導瀉等。失禁性皮炎的發(fā)生不僅增加患者的痛苦和醫(yī)療費用，增加護理工作量，還會增加患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡的風險，延長住院時間，降低患者和家屬對護理工作的滿意度。因此，我們探討在經(jīng)過規(guī)范化培訓的ICU護士的主導作用下，聯(lián)合多學科的力量，降低重癥患者失禁性皮炎的發(fā)生率及其嚴重程度的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象選取2017年8月至2018年9月入住本院ICU≥48h，大便次數(shù)≥4次/d，年齡≥18歲，并符合大小便失禁定義的患者80例。按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各40例。兩組患者在一般資料、病種、APACHEⅡ評分及Braden評分上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)的皮膚護理方案，即：患者排便后，使用質(zhì)地柔軟的濕紙巾或者使用溫水進行擦拭，保持肛周皮膚清潔干燥，對于已經(jīng)發(fā)生失禁性皮炎的患者使用傳統(tǒng)的茶油肛周皮膚局部涂抹，嚴重者外噴3M液體敷料。醫(yī)生根據(jù)患者的排便情況使用蒙脫石散止瀉，選用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物。

1.2.2 實驗組

采用結(jié)構(gòu)化皮膚護理聯(lián)合本科醫(yī)生以及營養(yǎng)科醫(yī)生給患者實施的干預方案。護士：①護士培訓：邀請傷口造口?？谱o士對本科室護理人員對于失禁性皮炎的相關(guān)知識進行培訓，使其了解失禁性皮炎的相關(guān)知識，以區(qū)分失禁性皮炎和壓瘡，熟悉相關(guān)的皮膚護理產(chǎn)品的性能和使用方法,使每位護士都能熟練掌握失禁性皮炎的皮膚護理方法。②醫(yī)護合作：經(jīng)過培訓后的護士在護理重癥患者時，在密切觀察患者病情的同時，會對患者的大小便失禁情況比培訓之前更加關(guān)注，尤其是在該護士當日當班期間患者解稀爛便超過3次時。患者一旦解稀爛便或者出現(xiàn)尿失禁，且次數(shù)≥3次時，就會給患者進行原因評估，并告知患者的主管醫(yī)生，讓主管醫(yī)生綜合評估患者，遵醫(yī)囑使用止瀉藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，并觀察療效。同時邀請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，調(diào)節(jié)患者的營養(yǎng)勻漿配方，并觀察調(diào)節(jié)營養(yǎng)配方后患者的大便情況。對尿失禁的患者，遵醫(yī)囑更換大一號的尿管，并觀察效果。③皮膚護理：清洗方式如對照組，清潔皮膚后，對尚未發(fā)生失禁性皮炎的患者，預防性的使用3M液體敷料，主要成分為丙烯酸鹽共聚物、六甲基二硅醚、聚乙基苯甲基硅氧烷和異辛烷，應用于皮膚表層形成透氣性的保護膜，皮膚能夠維持往常呼吸，但皮膚受到保護，應用于肛周皮膚損傷能夠有效避免糞便、尿液等污染物的二次損傷[4]，清洗完后用干抽紙吸干水分,持噴嘴距離皮膚患處4-6英寸,按壓噴嘴,使藥液完全覆蓋患處，待干(大約30s)后墊上干凈護理墊。對解水樣便的患者，采用留置肛管的方式，讓水樣便直接導入至引流袋內(nèi)，避免糞便直接接觸肛周及臀部皮膚，同時在肛周涂抹賽膚潤保護皮膚[5]，賽膚潤是一種含有過氧化脂肪酸的液體敷料，含有豐富的人體不能合成的必需脂肪酸——亞油酸、亞麻酸、棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇和維生素E等，它可以限制表皮水分的流失，防止皮膚干燥，還可以形成脂質(zhì)保護膜，保護風險區(qū)域皮膚，起到覆蓋、隔離保護皮膚的作用。對已經(jīng)發(fā)生失禁性皮炎的患者，在患處采用“造口粉-3M液體敷料-造口粉”的模式，造口粉由黃原膠與瓜爾豆膠組成,具有較強的吸濕作用,能夠使患者肛周的皮膚保持干燥,減緩潮濕對皮膚產(chǎn)生的刺激,且能夠減緩皮膚的紅腫與潰爛[6]。3M液體敷料可在皮膚表面形成一層無色、防水、防摩擦的保護膜，阻隔大小便對皮膚的浸漬和刺激，使病變不再擴大；同時可使患處皮膚得到有效的保護，從而避免繼發(fā)感染，促進傷口愈合[7]。重癥醫(yī)學科醫(yī)生：患者的主管醫(yī)生每天查看病人的病情以及關(guān)注患者的解便次數(shù)、性狀，除使用清胰湯導瀉的患者外，及時使用止瀉藥，選用適合的調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，合理使用抗生素，對于有腸道感染的患者，給予0.9%生理鹽水250ml+鹽酸萬古霉素1000mg，分次鼻飼。營養(yǎng)科醫(yī)生：每天查看患者大便情況，評估患者腹瀉的原因，及時調(diào)整營養(yǎng)配方，制定個體化膳食方案以從飲食上減少腹瀉的發(fā)生。

1.3 失禁性皮炎診斷標準

最初臨床表現(xiàn)為紅斑，顏色從淡紅色到紅色不等；受累部位界限不清，具有紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)。隨著病情進展，可出現(xiàn)水皰或大皰、丘疹或膿皰，表皮糜爛、滲出和潰瘍形成。在受累部位，失禁性皮炎患者可出現(xiàn)燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感。

1.4 失禁性皮炎的分級標準

Ⅰ級:皮膚完整,有輕度紅斑(粉紅、紅色)與不適。Ⅱ級:中度發(fā)紅,皮膚剝落,小水泡或小范圍部分皮層受損,伴有疼痛或不適。Ⅲ級:皮膚暗紅或深紅色,大面積皮膚剝脫受損,水泡和滲出[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者失禁性皮炎發(fā)生率和嚴重程度對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者失禁性皮炎發(fā)生率和嚴重程度對比[n（%）]

3 討論

ICU危重患者由于感染重,自身抵抗力差，且常合并多種疾病,在治療上多聯(lián)合使用廣譜抗生素抗感染治療，使用時間長，患者需留置鼻飼管進行鼻飼流質(zhì)飲食,有些疾病需要導瀉治療,加上患者長期臥床，生活不能自理,腹瀉發(fā)生率相對較高。

ICU護士相對醫(yī)生來說，與患者接觸時間最長，是患者的直接照顧者，對患者的病情甚至細微的變化觀察得更到位，因此對ICU護士進行失禁性皮炎相關(guān)知識的培訓后，使其能區(qū)分壓瘡與失禁性皮炎，并采取不同的皮膚護理方式，對有發(fā)生失禁性皮炎風險的患者采取預防性的措施，對于已經(jīng)發(fā)生失禁性皮炎的患者采取積極的皮膚護理措施，加上聯(lián)合本科室醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生針對患者采取個體化的治療、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，使ICU危重患者罹患失禁性皮炎的現(xiàn)象大幅下降，嚴重程度均降低，很大程度上減輕了患者的痛苦，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度，減輕了護士的工作量。