潘章立， 林 錚， 傅松維， 田義洲

（1.舟山市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 舟山 316000；2.舟山市中醫(yī)院腫瘤科，浙江 舟山 316000）

原發(fā)性結(jié)直腸癌是我國較為常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在男性腫瘤患者中分別居第4位和第3位，在女性腫瘤患者中分別居第5位和第4位[1]。目前，國內(nèi)外已建立多種結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，用于篩查高危人群，評(píng)估發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[2]。結(jié)直腸炎癥的患病時(shí)間、嚴(yán)重程度以及闌尾切除史、家族史等均是結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。另外，糞便潛血等既是結(jié)直腸炎的癥狀也是結(jié)直腸癌的癥狀，但在2種疾病的相關(guān)模型中，糞便潛血的權(quán)重存在一定的差異。因此，建立從慢性結(jié)直腸炎患者中鑒別出結(jié)直腸癌患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型尤為重要。為此，本研究擬采用Logistic回歸分析建立本地區(qū)慢性腸炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床慢性結(jié)直腸炎患者的結(jié)直腸癌早期篩查提供一定的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年1月—2020年7月舟山市中醫(yī)院原發(fā)性結(jié)直腸癌初診患者102例，其中男65例、女37例，年齡（71.00±12.50）歲，所有結(jié)直腸癌患者均行腸鏡檢查，并經(jīng)病理學(xué)確診。選取舟山市中醫(yī)院同期慢性腸炎患者100例，其中男46例、女54例，年齡（57.10±12.97）歲，所有慢性腸炎患者均經(jīng)腸鏡檢查排除結(jié)直腸癌。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、糞便潛血檢測(cè)結(jié)果、結(jié)腸息肉史、慢性腹瀉、家族史等。采集所有患者空腹靜脈血，采用UniCel DxI 800免疫分析系統(tǒng)（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測(cè)癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將所有自變量轉(zhuǎn)換成二分類變量，將單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素列入多因素Logistic回歸分析，得到聯(lián)合預(yù)測(cè)概率，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估聯(lián)合預(yù)測(cè)概率診斷結(jié)直腸癌的效能，計(jì)算敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)。預(yù)測(cè)模型建立完成后進(jìn)行bootstrap內(nèi)部抽樣，采用R語言軟件中的Resource Selection包進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別（男性）、年齡>50歲、糞便潛血陽性、結(jié)腸息肉史、慢性腹瀉、一級(jí)親屬腸癌史、闌尾炎或手術(shù)史、膽囊疾病或手術(shù)史、慢性便秘史、吸煙史、飲酒史、CEA>5 ng/mL、CA19-9>35 U/mL均是結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素列入多因素Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示，除性別（男性）外，其他因素均是結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的建立及ROC曲線分析

以各因素“是=1、否=0”納入回歸方程，采用Logistic回歸分析建立聯(lián)合預(yù)測(cè)模型，方程為Logit（P）=0.915（年齡>50歲）+1.971（糞便潛血陽性）+0.755（結(jié)腸息肉史）+1.334（慢性腹瀉）+0.887（一級(jí)親屬腸癌史）+0.686（闌尾炎或手術(shù)史）+0.817（膽囊疾病或手術(shù)史）+0.580（慢性便秘史）+1.108（吸煙史）+0.852（飲酒史）+1.607（CEA>5 ng/mL）+1.192（CA19-9>35 U/mL）。采用bootstrap抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該模型擬合良好（X-Square=8.451，P=0.35）。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.906，最佳臨界值為5.873，敏感性為80.39%，特異性為86.00%，陰性預(yù)測(cè)值為81.43%，陽性預(yù)測(cè)值為85.17%，約登指數(shù)為0.66，診斷效能均優(yōu)于各單項(xiàng)指標(biāo)。見表3、圖1。

表3 聯(lián)合預(yù)測(cè)模型與各單項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線參數(shù)

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均較高，研究其流行病學(xué)特征和危險(xiǎn)因素有助于疾病的篩查和預(yù)防。糞便潛血檢測(cè)對(duì)于腺瘤息肉和結(jié)直腸癌的篩查有一定的價(jià)值，但臨床常用的化學(xué)法易受還原物質(zhì)干擾，導(dǎo)致其敏感性和特異性均較低，僅為60%，因此只能作為參考指標(biāo)[3]，而最新的采用抗人血紅蛋白包被的免疫潛血法避免了動(dòng)物蛋白的干擾，提高了檢測(cè)的敏感性和特異性[4]。此外，既往疾病史與結(jié)直腸癌的關(guān)系較為復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為慢性腹瀉、直腸息肉、慢性便秘是結(jié)直腸癌的早期癥狀[5]。本研究結(jié)果也顯示，這些因素是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素。還有研究者認(rèn)為，慢性闌尾炎可能也是結(jié)直腸癌的一個(gè)臨床癥狀，而合并闌尾炎的結(jié)直腸癌往往會(huì)被忽視，延誤診治，影響預(yù)后[6]。家族史也是影響結(jié)直腸癌發(fā)生的重要因素。有研究結(jié)果顯示，一級(jí)親屬中有1人患有結(jié)直腸癌，該個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高約2倍，若有多名親屬患有結(jié)直腸癌或確診年齡在50歲之前，則該個(gè)體的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[7]。這與本研究結(jié)果（單因素Logisitc分析結(jié)果顯示一級(jí)親屬腸癌史的OR=2.496）基本一致。本研究結(jié)果還顯示，膽囊疾病或手術(shù)史與結(jié)直腸癌有一定關(guān)系，原因可能是膽囊切除后膽汁進(jìn)入腸道，其中的初級(jí)膽汁酸與腸道菌群接觸增多，膽汁被細(xì)菌分解后生成具有致癌作用的次級(jí)膽汁酸，提高了結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。相對(duì)于臨床指征，CEA和CA19-9的OR值更高。因此，血清腫瘤標(biāo)志物的篩查意義更大，有必要在人群中廣泛開展。

結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重在不同國家或地區(qū)存在一定的差異[9-11]。因此，本研究采用Logistic回歸分析評(píng)估不同的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)因素，以得到本地區(qū)結(jié)直腸癌各風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重，建立具有本地區(qū)特征的結(jié)直腸癌預(yù)測(cè)模型。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的AUC遠(yuǎn)大于各單項(xiàng)指標(biāo)的AUC，且敏感性和特異性均較高。但該模型只是一個(gè)基于回顧性研究的預(yù)測(cè)模型，尚缺乏前瞻性隊(duì)列研究的驗(yàn)證，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，以驗(yàn)證該聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的有效性。