孫越紅， 張麗敏， 李 虓， 王 丹， 吳 靜， 李玉文， 張國軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院實驗診斷中心，北京 100070）

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在感染、惡性疾病、病理產(chǎn)科、創(chuàng)傷等的基礎(chǔ)上，以微血管體系損傷為病理基礎(chǔ)，凝血與纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血栓形成，凝血因子大量消耗，繼發(fā)纖溶亢進，進而引起全身出血的臨床綜合征。目前，DIC臨床診斷主要基于患者原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查。但患者原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此更多依靠實驗室檢查，如血小板計數(shù)及常規(guī)凝血指標(biāo)來進行診斷[1-2]。DIC發(fā)病急、預(yù)后差、死亡率極高，因此早期診斷與風(fēng)險預(yù)測是預(yù)防與治療DIC的重要手段[3-4]。血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）是一種床邊凝血動態(tài)變化的監(jiān)測手段，近年來較多應(yīng)用于臨床體外循環(huán)、肝臟移植、膿毒血癥、急診多發(fā)傷等疾病監(jiān)測，在DIC的診斷與分期中也取得了較好效果[5]。本研究主要探討TEG指標(biāo)與DIC的相關(guān)性及其臨床價值，為臨床早期診斷提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2018年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥監(jiān)護室疑似DIC患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有原發(fā)疾病但無法確定導(dǎo)致全身性出血傾向、凝血功能障礙或休克等；不明原因的器官衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜16歲或>70歲；使用抗凝劑者；慢性心、肺、肝、腎病患者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組發(fā)布的中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（Chinese Disseminated Intravascular Coagulation Scoring System，CDSS）中的DIC評分標(biāo)準(zhǔn)[6]（積分>7則診斷為DIC）劃分為研究組與對照組。研究組為DIC發(fā)生患者，共36例，其中男24例、女12例，年齡（42.2±5.7）歲，包括嚴(yán)重感染20例、重大創(chuàng)傷10例，其他6例（病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等）。對照組為無DIC發(fā)生者，共60例，其中男34例、女26例，年齡（40.3±6.1）歲，包括嚴(yán)重感染31例、重大創(chuàng)傷20例、其他9例（病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等）。2個組之間年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

對所有患者均進行常規(guī)凝血指標(biāo)[血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）、血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）及D-二聚體（D-dimer，DD）]及TEG指標(biāo)[凝血反應(yīng)時間（reaction，R）、凝血形成時間（clot formation，K）、凝血形成速率（alpha，α）、凝血最終強度（maximum amplitude，MA）及凝血綜合指數(shù)（coagulation index，CI）]測定。常規(guī)凝血指標(biāo)采用ACL TOP700 LAS凝血分析儀（美國實驗儀器公司）及配套試劑進行測定。TEG指標(biāo)采用TEG5000血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司）及配套試劑測定。嚴(yán)格按廠家操作說明進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以x± s表示，2組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組TEG指標(biāo)比較

研究組TEG R、 K均顯著高于對照組（P＜0.05），α、MA、CI均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組之間TEG個指標(biāo)比較 ±s

表1 研究組與對照組之間TEG個指標(biāo)比較 ±s

注：空白表示無此項。

組別 例數(shù) R/min K/min α/° MA/mm CI研究組 36 9.6±2.3 7.3±2.4 43.1±7.2 36.0±5.9 -4.5±0.8對照組 60 5.2±1.7 3.1±1.3 60.3±6.1 49.6±5.2 -1.3±0.6統(tǒng)計值 8.663 7.398 16.328 12.987 6.531 P值 0.002 0.007 0.000 0.000 0.011

研究組生存30例，死亡6例。與DIC生存患者相比，DIC死亡患者R、K均顯著升高（P＜0.05），α、MA、CI均顯著降低（P＜0.05），PT、TT、APTT均顯著延長（P＜0.05），INR、DD顯著升高（P＜0.05），F(xiàn)ib顯著降低（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 生存組與死亡組TEG指標(biāo)比較 M（P25～P75）

表3 生存組與死亡組常規(guī)凝血指標(biāo)比較 M（P25～P75）

2.2 TEG指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)診斷DIC的效能

受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析結(jié)果顯示，TEG指標(biāo)中α診斷DIC的曲線下面積（area undercurve，AUC）最大，為0.903；常規(guī)凝血指標(biāo)中DD診斷DIC的AUC最大，為0.765。常規(guī)凝血指標(biāo)診斷DIC的敏感性與特異性均低于TEG各指標(biāo)。見表4、圖1和圖2。

圖1 TEG指標(biāo)對DIC診斷的ROC曲線

圖2 常規(guī)凝血指標(biāo)診斷DIC的ROC曲線

表4 TEG指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)診斷DIC的效能

2.3 DIC發(fā)生的危險因素分析

單因素Logistic分析結(jié)果顯示，TEG指標(biāo)中的R、K、α、MA、CI和常規(guī)凝血指標(biāo)中的INR、Fib均是DIC發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 DIC發(fā)生的危險因素分析

3 討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于DIC的診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，國際常用的標(biāo)準(zhǔn)有ISTH、日本衛(wèi)生福利部（Japanese Ministry of Health and Welfare，JMHW）標(biāo)準(zhǔn)、日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會（Japanese Association for Acute Medicine，JAAM）標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)對DIC的診斷效果均存在爭議，且這些診斷標(biāo)準(zhǔn)主要在歐美部分國家和日本使用，我國也有部分醫(yī)院應(yīng)用[7-9]。我國應(yīng)用較多的是基于中國人群制定的CSDD標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包含了DIC診斷涉及的3個部分：原發(fā)疾病、臨床特征及實驗室指標(biāo)，更適用于我國DIC的診斷，診斷效能高，臨床實用性強。本研究采用該標(biāo)準(zhǔn)對96例疑似DIC患者進行診斷，積分＞7分的共有36例患者。

目前，DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及實驗室指標(biāo)均為臨床常規(guī)凝血指標(biāo)。常規(guī)凝血指標(biāo)是反映機體凝血過程的單一因素，無法整體反映血液動力學(xué)變化，即無法準(zhǔn)確判斷機體凝血與纖溶狀態(tài)變化，對全身性出血傾向、外傷、手術(shù)患者凝血功能的監(jiān)測效能有限[10]。因此，臨床會出現(xiàn)部分患者常規(guī)凝血指標(biāo)正常，但實際上已發(fā)生凝血，從而導(dǎo)致臨床誤診、誤治的情況[11]。DIC發(fā)病迅速、病死率高。因此，早期、有效診斷DIC對患者預(yù)后極為重要。TEG是近年來臨床應(yīng)用較多的凝血監(jiān)測方法，可直觀顯示出整個凝血過程，全面反映機體凝血與纖溶狀態(tài)，用少量血液樣本即可檢測出各凝血因子形成速度、纖溶狀態(tài)及血凝強度等。近年來，國內(nèi)外較多研究應(yīng)用TEG對臨床體外循環(huán)、肝臟移植、膿毒血癥及急診多發(fā)傷等疾病進行凝血功能監(jiān)測。有研究結(jié)果顯示，TEG對DIC診斷及后續(xù)血制品輸注指導(dǎo)有較好效果[12-13]。袁文浩等[14]的研究結(jié)果顯示，對兒童DIC患者進行TEG檢測，與常規(guī)凝血指標(biāo)檢測具有互補功能，可更及時有效地診斷DIC，對患兒預(yù)后判斷有良好效果。祁妙華等[15]對急性DIC患者進行TEG檢測，結(jié)果顯示，如TEG的R、K、α及MA中有3個以上的陽性結(jié)果，發(fā)生DIC的可能性最大，因此TED指標(biāo)對早期診斷DIC具有重要臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，研究組R與K均顯著高于對照組（P＜0.05），α、MA及CI均顯著低于對照組（P＜0.05），可能是DIC患者發(fā)生消耗性低凝血及纖溶亢進引起。TEG各指標(biāo)診斷DIC的敏感性、特異性均高于常規(guī)凝血指標(biāo)，其中α的特異性最高（91.7%），AUC達到0.903，R與MA次之。R反映機體凝血因子活性。在DIC早期凝血因子因大量消耗而出現(xiàn)缺乏，R表現(xiàn)為顯著延長。α反映了血小板凝聚功能，其相對K更能體現(xiàn)重度低凝的DIC患者的血凝塊聚合速度，特異性更高。MA反映了血小板凝血最終強度，其80%受血小板作用影響。DIC患者血小板減少、凝血因子大量消耗甚至發(fā)生出血傾向時，MA會加速降低。本研究進一步對36例DIC患者預(yù)后進行跟蹤并回顧其TEG指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)DIC死亡患者R與K均顯著升高（P＜0.05），α、MA及CI顯著降低（P＜0.05），可見在DIC發(fā)生過程中，TEG各指標(biāo)發(fā)生明顯變化。ROC曲線分析結(jié)果顯示，TEG各項指標(biāo)診斷DIC的敏感性、特異性均高于常規(guī)凝血指標(biāo)。TEG能完整監(jiān)測DIC患者發(fā)病過程中的凝血與纖溶變化，因此可作為診斷DIC的有效指標(biāo)，較常規(guī)凝血指標(biāo)具有更好的診斷優(yōu)勢。另外，本研究還對比了DIC死亡患者與DIC生存患者的常規(guī)凝血指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DIC死亡患者PT、APTT、TT、INR、Fib及DD較DIC生存患者均發(fā)生顯著變化。這可能與DIC死亡患者從消耗性低凝期進入纖溶亢進期時，機體凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生較大變化有關(guān)，纖維蛋白血栓形成、纖溶發(fā)生等均是導(dǎo)致常規(guī)凝血指標(biāo)顯著變化的原因。單因素Logistic分析結(jié)果顯示，TEG各指標(biāo)均是DIC發(fā)生的危險因素，常規(guī)凝血指標(biāo)中僅INR和Fib是DIC發(fā)生的危險因素。因此，臨床可根據(jù)TEG指標(biāo)變化來預(yù)測DIC的發(fā)生風(fēng)險并判斷預(yù)后，結(jié)合常規(guī)凝血指標(biāo)可實現(xiàn)更加完整的凝血與纖溶功能狀態(tài)監(jiān)測。受樣本量與地域性的影響，本研究結(jié)果可能會與其他研究結(jié)果存在不一致的內(nèi)容，因此本研究結(jié)果尚需大樣本量的研究進一步驗證。

綜上所述，TEG指標(biāo)較常規(guī)凝血指標(biāo)能更全面、準(zhǔn)確預(yù)測DIC發(fā)生風(fēng)險，診斷特異性更高。TEG與常規(guī)凝血指標(biāo)結(jié)合可有效提高DIC的診斷效能，對DIC預(yù)后判斷也有重要的指導(dǎo)意義。