鄶國(guó)虎，劉 杰，蔣 偉

(1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430064；2.大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北 黃石435100；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢430030)

在老年人(≥60歲)中，顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)居于全身創(chuàng)傷的首位。對(duì)于老年人而言，由于全身機(jī)能衰退，且通常伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，因此TBI成為其致殘、致死的主要原因[1-2]。老年TBI患者通常具有傷情重、病情變化快、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，且對(duì)手術(shù)耐受也相對(duì)較差，因此，合理有效的藥物治療成為目前治療老年TBI患者的主要措施。CRASH試驗(yàn)是一項(xiàng)關(guān)于使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)治療創(chuàng)傷患者的國(guó)際性、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)[3]。2013年及2019年的CRASH試驗(yàn)均證實(shí)，早期使用TXA治療TBI患者，能夠降低其顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低輕中度TBI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但目前未見(jiàn)TXA用于治療老年輕中度TBI患者的報(bào)道，本研究旨在探討TXA治療老年輕中度TBI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年1月武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科收治的30例老年輕中度TBI患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成TXA組及對(duì)照組，每組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分10～15分；頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹)且傷后3 h內(nèi)無(wú)需手術(shù)；年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合傷；休克；長(zhǎng)期口服抗凝藥物；傷后3 h以上入院；受傷時(shí)間未知；中線移位；顱內(nèi)血腫量>30 mL；對(duì)TXA過(guò)敏；過(guò)去2周使用過(guò)TXA。本研究經(jīng)武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。2組患者在年齡、性別、創(chuàng)傷史、收縮壓、出血類(lèi)型、入院血腫體積、受傷到入院時(shí)間及入院GCS評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=15)

1.2 方法

TXA組在初始10 min內(nèi)靜脈注射0.9%氯化鈉注射液100 mL配比的1 g TXA，然后在8 h內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL配比的1 g TXA維持；對(duì)照組輸注同等量0.9%氯化鈉注射液。血腫擴(kuò)大達(dá)到手術(shù)指征者則行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在干預(yù)后48 h進(jìn)行頭部CT掃描。根據(jù)多田公式評(píng)估顱內(nèi)血腫量，血腫量=π/6×(血腫最大長(zhǎng)徑×最大寬徑×層數(shù))。記錄2組手術(shù)例數(shù)、入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurosurgical intensive care unit，NICU)時(shí)間及住院時(shí)間。觀察TXA組使用TXA不良反應(yīng)情況。隨訪3個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評(píng)分(1～5分)對(duì)2組進(jìn)行評(píng)估，分值越高，預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組治療前血腫量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TXA組治療后血腫量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TXA組入住NICU時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TXA組GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)例數(shù)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。TXA組未見(jiàn)明顯腹瀉、惡心、血栓形成等不良反應(yīng)。

表2 2組相關(guān)指標(biāo)比較(n=15)

3 討論

隨著人口老齡化逐漸加劇，中老年TBI患者的比例逐漸上升，年齡為進(jìn)展性出血性損傷的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)老年TBI患者常伴多種基礎(chǔ)疾病而更易發(fā)生進(jìn)展性出血性損傷，其病情往往較非老年患者更嚴(yán)重，且預(yù)后更差[6]。雖然目前對(duì)于TBI患者的救治水平有所提高，但是依然沒(méi)有較好的藥物可以治愈該疾病。在治療TBI的藥物當(dāng)中，所推薦的藥物僅包括ATP、CoA、維生素B6和維生素C,雖然以上藥物缺乏Ⅰ級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是因其無(wú)毒副作用、價(jià)格便宜、藥理作用明確，在臨床中一直被推薦使用[7]。隨著研究的進(jìn)一步深入，TXA在TBI中的應(yīng)用逐步得到重視，國(guó)外越來(lái)越多的研究證實(shí)，輕中度TBI患者在受傷后3 h內(nèi)使用TXA進(jìn)行治療，能夠降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4,8]。但是，國(guó)內(nèi)對(duì)于TXA在TBI患者中的應(yīng)用研究較少，且目前未有將TXA用于治療老年輕中度TBI的臨床研究。

纖維蛋白溶解增加是導(dǎo)致患者TBI后凝血功能障礙及進(jìn)行性顱內(nèi)出血的因素，TXA是一種由賴(lài)氨酸氨基酸制成的合成物質(zhì)，其可穿透血腦屏障進(jìn)入腦脊液[9]。纖溶酶通過(guò)賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)與纖維蛋白結(jié)合，然后將纖維蛋白分裂成纖維蛋白降解產(chǎn)物，發(fā)揮其抗纖維蛋白溶解的作用，阻止血凝塊的溶解[10-11]，進(jìn)而阻止顱內(nèi)出血的擴(kuò)大及纖溶酶原在損傷時(shí)所引起的腦水腫[12]，從而達(dá)到改善TBI患者預(yù)后的目的。

Jokar等[13]的研究表明TXA能夠減少輕中度TBI患者的進(jìn)展性出血發(fā)生，其中TXA組和對(duì)照組的平均出血量分別增加(1.7±9.7)mL和(4.3±12.9)mL，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，治療后TXA組血腫量少于對(duì)照組，提示TXA能夠減少輕中度TBI患者的進(jìn)展性出血發(fā)生。一項(xiàng)2013年的CRASH-2試驗(yàn)研究分別分析了TXA干預(yù)組10 060例和安慰劑組10 067例患者的資料，結(jié)果表明，TXA干預(yù)組顯著降低了治療后28 d的病死率；從時(shí)間段上進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析,在1 h內(nèi)接受TXA治療，能夠顯著降低出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)；在1～3 h之間進(jìn)行的治療也可降低出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)；3 h后給予的治療并不能降低出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。而最新的一項(xiàng)涉及12 737例TBI患者的研究也表明，TXA不僅能降低輕中度TBI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),還不會(huì)增加血管閉塞事件及癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，但不能降低重度TBI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。以上大樣本研究均證實(shí)TXA治療輕中度TBI患者的療效較為確切。而本研究中TXA組入住NICU時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，也證實(shí)TXA治療老年輕中度TBI患者同樣具有良好的效果，但2組在手術(shù)例數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過(guò)去，TXA在TBI患者中的運(yùn)用在國(guó)內(nèi)并沒(méi)有引起關(guān)注，目前國(guó)外較為成熟的研究對(duì)于TXA的使用大致原則為：在初始10 min內(nèi)靜脈注射1 g TXA，然后在8 h內(nèi)靜脈滴注1 g TXA維持[4,14-15]。同時(shí)建議常規(guī)超早期(1 h之內(nèi))，最晚不要超過(guò)3 h使用TXA進(jìn)行治療。

綜上所述，對(duì)于老年輕中度TBI患者，早期(3 h內(nèi))使用TXA不僅能夠控制進(jìn)展性顱內(nèi)出血，縮短入住NICU時(shí)間及住院時(shí)間，還可以改善預(yù)后。但本研究的局限在于樣本量較小，其臨床效果還需要更大樣本量進(jìn)一步支持。