駱勇剛，陳 俊，莊萬強，唐 毅，唐康來，陳雍華

(1.簡陽市人民醫(yī)院骨二科，四川 簡陽 641400；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，重慶400038)

肩袖損傷是臨床常見的運動性損傷，根據(jù)肩袖撕裂距離可分為小型、中型、大型、巨大型撕裂損傷，其會導(dǎo)致肩部慢性疼痛，嚴重時可造成肩關(guān)節(jié)功能活動障礙[1]，給患者的生活和工作造成巨大影響，需盡早治療。小型肩袖損傷一般采用保守治療即可緩解癥狀[2]；而較為嚴重的中型、大型及巨大型肩袖損傷保守治療效果差，需采用手術(shù)治療來緩解局部疼痛及重建功能[3-4]。而可供選擇的手術(shù)方式多種多樣[5-7]，傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有一定影響，因此，臨床上一直不斷改進肩袖損傷的手術(shù)方式。近年來，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)趨于成熟，其具有創(chuàng)傷性較小、術(shù)后恢復(fù)較快的特點[8]，已廣泛應(yīng)用于肩袖損傷的治療中，其中鏡下錨釘縫合是肩袖損傷治療的“金標(biāo)準”，而肩袖縫合方法也是多種多樣[9]，如內(nèi)排縫合、雙排縫合、改良縫線橋以及雙排縫線橋縫合等，但使用上述方法縫合后，仍存在不同程度肩袖再撕裂情況。有研究發(fā)現(xiàn)，使用雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷可以促進肩袖愈合，減少術(shù)后再撕裂的發(fā)生[10]，但其療效還需要進一步研究驗證。本研究采用肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)固定修復(fù)中型、大型肩袖損傷，臨床治療效果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月至2019年10月簡陽市人民醫(yī)院收治的80例肩袖損傷患者作為研究對象，其中男42例，女38例;年齡32～66歲，平均(54.35±9.21)歲。將80例患者按治療方法分為對照組和觀察組，每組40例，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)。2組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準：①經(jīng)MRI確診為中型、大型肩袖撕裂損傷；②MRI顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；③肩關(guān)節(jié)X射線檢查顯示無明顯骨骼病變，患者因外傷導(dǎo)致肩袖損傷時不伴有骨質(zhì)、血管神經(jīng)損傷，且入院前未接受相關(guān)手術(shù)治療；④肩袖撕裂前肩關(guān)節(jié)功能良好。排除標(biāo)準:①有影響治療方案選擇的內(nèi)科系統(tǒng)疾??；②無法正常溝通、配合；③肩袖損傷巨大，無法在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，或伴有肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變、骨性缺損、盂唇撕裂等；④術(shù)后不能持續(xù)進行康復(fù)功能訓(xùn)練。

表1 患者一般資料比較(n=40)

肩袖撕裂診斷標(biāo)準：臨床表現(xiàn)為患肩中重度疼痛，夜間疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動度較健側(cè)明顯減小，查體見Jobe呈陽性，肩關(guān)節(jié)MRI提示肩袖撕裂最大距離1～5 cm，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實存在肩袖全層撕裂。肩袖全層撕裂MRI分類：①小型撕裂，肩袖撕裂距離小于1 cm；②中型撕裂，肩袖撕裂距離為1～3 cm；③大型撕裂，肩袖撕裂距離為3～5 cm；④巨大型撕裂，肩袖撕裂距離大于5 cm。本研究經(jīng)簡陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前均行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X射線、CT掃描、MRI檢查，了解其局部解剖結(jié)構(gòu)及損傷情況，術(shù)前血液、心電圖、心臟彩超等檢查均提示無明顯手術(shù)禁忌證；合并內(nèi)科疾病的患者則先行對癥處理，排除手術(shù)禁忌證。患者術(shù)前30 min開始靜脈注射一代頭孢類抗生素預(yù)防感染。手術(shù)設(shè)備為肩關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)及器械，采用ARTHREX可吸收帶雙線錨釘、金屬帶雙線錨釘、外排擠壓釘、過線縫合鉤、加壓泵。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組：患者全身麻醉后，取沙灘椅位，肩部懸空，上肢前屈外展?fàn)恳捎眉珀P(guān)節(jié)鏡標(biāo)準前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)入路，探查盂肱關(guān)節(jié)情況，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在粘連、肱二頭肌腱與肩袖損傷情況。若患者肱二頭肌長頭腱斷裂，給予修整縫合；患者因攣縮吸收不能縫合，則任其回縮；患者肱二頭肌長頭腱炎性病變未斷裂，則給予適當(dāng)修整；清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，關(guān)節(jié)粘連則給予松解。然后探查并清理肩峰下滑囊，Ⅰ型肩峰及Ⅱ型肩峰不予處理，Ⅲ型肩峰給予打磨成形，探查并測量肩袖撕裂的形狀、大小及厚度，使用刨刀清理撕裂的肩袖殘端，用磨鉆在肱骨足印區(qū)打磨直至松質(zhì)骨均勻滲血，抓鉗牽拉清理后的肩袖至止點位置，在足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣置入帶有2根縫線的2枚內(nèi)排錨釘，縫合器過線縫合肩袖，結(jié)扎1根藍線形成內(nèi)排錨釘縫線滑輪，并將其牽拉回肩關(guān)節(jié)內(nèi)形成內(nèi)排“雙滑輪”壓緊肩袖，用外排錨釘將剩下的藍線及2根縫線固定于肱骨大結(jié)節(jié)遠端，并剪去多余縫線。吸出生理鹽水，關(guān)閉切口。

對照組：關(guān)節(jié)鏡的入路、清理修整方法同觀察組。在足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣置入2枚各帶1根縫線的內(nèi)排錨釘，過線器將縫線依次穿過肌腱，在肱骨大結(jié)節(jié)外緣向下2 cm左右處打孔，每枚錨釘打孔2次，將穿過肌腱的縫線使用打結(jié)器打結(jié)固定，在肌腱上方形成縫線橋后置入外排錨釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)監(jiān)測患者生命體征，觀察病情并給予對癥支持治療。2組患者術(shù)后用外展支具固定患肢6周，角度維持于外展45°；術(shù)后第2天根據(jù)疼痛情況患者開始進行三角肌等長收縮鍛煉及腕關(guān)節(jié)、手部的主動功能鍛煉；術(shù)后4周逐漸進行患肢被動功能鍛煉，如肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動和手的劃圈訓(xùn)練等，訓(xùn)練內(nèi)容由簡單至復(fù)雜，每次10～15 min為宜，每日2～3次；術(shù)后6周拆除固定的外展支具，在無痛情況下進行主動功能鍛煉，如肩周肌力訓(xùn)練、手抗阻訓(xùn)練等，每次10～15 min，每日2～3次；術(shù)后3個月開始逐步進行肌力恢復(fù)鍛煉，在肩關(guān)節(jié)無痛的前提下，使肩關(guān)節(jié)在各個方向得到最大活動范圍的主動功能訓(xùn)練；術(shù)后6個月可進行部分體育活動，以提高肌肉耐力和肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；術(shù)后12個月可進行一些特殊的投擲體育鍛煉活動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月入院復(fù)查，12個月后每6個月復(fù)查1次。隨訪時患者行肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X射線及肩關(guān)節(jié)MRI檢查，判斷錨釘位置、肩袖愈合情況及再撕裂情況。術(shù)前及術(shù)后3 d、3個月、6個月、12個月采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評估2組患者疼痛程度，術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、12個月采用Constant評分、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons score,ASES)評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(University of California,Los Angeles shoulder rating scale,UCLA)評分對2組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評價。其中,VAS評分為0～10分，0～1分表示無痛、2～3分表示輕度疼痛、4～6分表示中度疼痛、7～10分表示重度疼痛；Constant評分為0～100分，ASES評分為0～100分，UCLA評分為0～35分，以上分數(shù)越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月檢查2組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度，并統(tǒng)計術(shù)后12個月2組患者肩關(guān)節(jié)再撕裂發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)基本情況比較

2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)中及術(shù)后均無血管神經(jīng)損傷、錨釘拔出、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例發(fā)生。

表2 患者手術(shù)基本情況比較

2.2 患者肩關(guān)節(jié)相關(guān)評分比較

2組患者術(shù)后各時間點VAS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后3 d、3個月、6個月VAS評分低于對照組(P<0.05)，2組術(shù)前及術(shù)后12個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后3個月、6個月、12個月Constant評分、UCLA評分及ASES評分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，觀察組術(shù)后3個月、6個月Constant評分、UCLA評分、ASES評分高于對照組(P<0.05)，2組患者術(shù)前及術(shù)后12個月Constant評分、UCLA評分、ASES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)相關(guān)評分比較分)

2.3 患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能活動度比較

2組患者術(shù)后6個月、12個月患肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后6個月患肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度大于對照組(P<0.05)，2組患者術(shù)前和術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 患者肩袖再撕裂發(fā)生情況比較

術(shù)后12個月，觀察組患者未見修復(fù)肩袖再撕裂，而對照組有4例(10.00%)患者肩袖再撕裂，2組患者肩袖再撕裂發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.528，P=0.028)。

2.5 典型病例

患者，女，49歲，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1年，術(shù)前行MRI檢查提示左側(cè)肩袖撕裂4 cm，診斷為左側(cè)肩袖大型撕裂,行肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋固定修復(fù)手術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見肩袖明顯撕裂,術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI見肩袖連續(xù)性良好，術(shù)后12個月隨訪患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(圖1)。

3 討論

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，常因創(chuàng)傷、退變磨損以及慢性撞擊等引起損傷[11]，其發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[12]，是臨床上常見的關(guān)節(jié)軟組織損傷，也是肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素之一[13]。目前，臨床上對肩袖損傷主要以手術(shù)治療為主[14]，常用的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)切開修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下小切口修復(fù)術(shù)以及全肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)等。隨著生物材料技術(shù)的進步和微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也迅速發(fā)展，其對肩袖損傷的治療效果顯著[15]，并逐漸成為治療肩袖損傷的主要方法[16]。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)肩袖的方式有單排縫合、雙排縫合和縫線橋技術(shù)，其中以縫線橋技術(shù)最受推崇，該技術(shù)將負荷分散到各個固定位，增加初始修復(fù)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，降低每個線結(jié)承受的負荷，較單排、雙排縫合增加了腱骨接觸面積，固定效果已獲得臨床公認，但是內(nèi)排錨釘依然存在點狀接觸、張力較大、固定失效、術(shù)后疼痛和術(shù)后再次撕裂等問題。因此，臨床上需要不斷改進肩袖修補固定的方式，完善縫合技巧以提高固定強度，增加腱骨接觸面積和壓力，改善縫合張力的分布以達到更好的修復(fù)效果并減少影響腱骨愈合的因素[17]。而雙滑輪結(jié)合縫線橋修復(fù)固定技術(shù)通過體外徒手打結(jié)，利用錨釘孔變換的滑輪將良好復(fù)位的肩袖組織進行固定，改良了內(nèi)排錨釘縫線的打結(jié)方式，增加了腱骨的壓力與接觸面積。

a:術(shù)前MRI；b:術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見肩袖大型撕裂；c:術(shù)中內(nèi)排打結(jié)和雙滑輪縫線；d:術(shù)中外排固定情況；e:術(shù)后MRI；f～h:術(shù)后12個月隨訪

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前VAS評分均為中、重度疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后VAS評分均較術(shù)前明顯降低，且觀察組患者術(shù)后各時間點VAS評分均低于對照組，說明雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)與傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)固定修復(fù)肩袖損傷均可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，且雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)在相同時間點內(nèi)緩解疼痛效果更好。此外，2組患者術(shù)后各時間點Constant評分、UCLA評分、ASES評分均較術(shù)前明顯提高，且觀察組患者術(shù)后3個月、6個月這3項評分均高于對照組；2組患者患肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度也均較術(shù)前明顯增加，且觀察組患者術(shù)后6個月患肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動度均大于對照組，說明雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)固定修復(fù)中型、大型肩袖損傷可達到與傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)相同的治療效果，且在促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)勢更明顯。分析其原因可能是內(nèi)排采用雙滑輪技術(shù)，改良了內(nèi)排錨釘縫線的打結(jié)方式，有效減少了術(shù)后線結(jié)脫落或錨釘松動，且與外排縫線橋技術(shù)結(jié)合，能使肌腱與骨床充分接觸，將肩袖壓向骨面，增加腱骨的壓力與接觸面積，提高了肩袖修復(fù)的初始穩(wěn)定性，為肌腱愈合提供了良好的基礎(chǔ)，并且滑輪線能封閉關(guān)節(jié)，阻斷關(guān)節(jié)液滲入腱骨面足印區(qū)，從而更有效促進腱骨愈合，有利于肩關(guān)節(jié)后期進行一定強度的康復(fù)功能鍛煉，為患肩關(guān)節(jié)前屈、外旋等活動度的增加打下了良好的基礎(chǔ)，有效促進患肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

以往研究報道肩袖修復(fù)后再撕裂情況各有不同[18]，有研究指出單排固定的肩袖再撕裂發(fā)生率為62.5%，雙排固定為41.7%，縫合橋固定技術(shù)為10.0%～20.0%[19]。肩袖再撕裂的原因較多，如肌腱質(zhì)量差、縫合錨釘移位、縫線斷裂、不適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練、腱骨未愈合等；此外，肩袖再撕裂還可能與術(shù)中操作有關(guān)，如術(shù)中足印區(qū)是否徹底新鮮化、是否達到骨面良好滲血的要求、回縮的肩袖是否松解徹底、縫合后的肩袖張力情況是否合適等，其中腱骨未愈合被認為是肩袖再撕裂的主要原因[20-21]。本研究結(jié)果顯示，對照組有10.0%的患者發(fā)生肩袖再撕裂，撕裂的時間基本為術(shù)后3～6個月，而觀察組患者未發(fā)生肩袖再撕裂。分析其原因可能是肩袖組織內(nèi)排錨釘處的打結(jié)固定方式引起局部組織發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致腱骨不愈合，從而引發(fā)肩袖再撕裂，也可能由于內(nèi)排錨釘為點狀接觸，張力較大，接觸面積相對較小，從而影響腱骨愈合，最終造成肩袖再撕裂；而雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)不僅可以增加固定的強度，而且利用2枚內(nèi)排錨釘將縫線結(jié)拉到肌腱上方固定，能夠使肌腱與骨床具有良好的壓配接觸，且內(nèi)排錨釘處采用無線結(jié)和垂直壓力固定方式，增加了新鮮骨床和肌腱的緊密程度，外排錨釘收緊縫線做縫合橋固定，形成肩袖足印區(qū)的“口”字形網(wǎng)狀固定，能夠減小內(nèi)排錨釘張力，避免肩袖組織發(fā)生缺血、壞死，促進腱骨愈合，從而有效避免了肩袖再撕裂。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)與傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)均能較好固定修復(fù)肩袖損傷，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，具有較好的臨床治療效果，但雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)能有效緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，降低患者術(shù)后肩袖再撕裂的發(fā)生率，安全性更好，患者預(yù)后更佳。但本研究樣本量相對較少，隨訪時間有限，對肩袖損傷修復(fù)的遠期治療效果仍需進一步觀察研究。