駱勇剛，陳 俊，莊萬強，唐 毅，唐康來，陳雍華

(1.簡陽市人民醫(yī)院骨二科，四川 簡陽 641400；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科，重慶400038)

肩袖損傷是臨床常見的運動性損傷，根據(jù)肩袖撕裂距離可分為小型、中型、大型、巨大型撕裂損傷，其會導致肩部慢性疼痛，嚴重時可造成肩關節(jié)功能活動障礙[1]，給患者的生活和工作造成巨大影響，需盡早治療。小型肩袖損傷一般采用保守治療即可緩解癥狀[2]；而較為嚴重的中型、大型及巨大型肩袖損傷保守治療效果差，需采用手術治療來緩解局部疼痛及重建功能[3-4]。而可供選擇的手術方式多種多樣[5-7]，傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)傷大，對肩關節(jié)功能恢復有一定影響，因此，臨床上一直不斷改進肩袖損傷的手術方式。近年來，肩關節(jié)鏡技術趨于成熟，其具有創(chuàng)傷性較小、術后恢復較快的特點[8]，已廣泛應用于肩袖損傷的治療中，其中鏡下錨釘縫合是肩袖損傷治療的“金標準”，而肩袖縫合方法也是多種多樣[9]，如內(nèi)排縫合、雙排縫合、改良縫線橋以及雙排縫線橋縫合等，但使用上述方法縫合后，仍存在不同程度肩袖再撕裂情況。有研究發(fā)現(xiàn)，使用雙滑輪結合縫線橋技術治療肩袖損傷可以促進肩袖愈合，減少術后再撕裂的發(fā)生[10]，但其療效還需要進一步研究驗證。本研究采用肩關節(jié)鏡下雙滑輪結合縫線橋技術固定修復中型、大型肩袖損傷，臨床治療效果較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月至2019年10月簡陽市人民醫(yī)院收治的80例肩袖損傷患者作為研究對象，其中男42例，女38例;年齡32～66歲，平均(54.35±9.21)歲。將80例患者按治療方法分為對照組和觀察組，每組40例，觀察組采用關節(jié)鏡下雙滑輪結合縫線橋技術，對照組采用傳統(tǒng)縫線橋技術。2組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①經(jīng)MRI確診為中型、大型肩袖撕裂損傷；②MRI顯示無明顯肌肉萎縮及脂肪浸潤；③肩關節(jié)X射線檢查顯示無明顯骨骼病變，患者因外傷導致肩袖損傷時不伴有骨質(zhì)、血管神經(jīng)損傷，且入院前未接受相關手術治療；④肩袖撕裂前肩關節(jié)功能良好。排除標準:①有影響治療方案選擇的內(nèi)科系統(tǒng)疾病；②無法正常溝通、配合；③肩袖損傷巨大，無法在關節(jié)鏡下修復，或伴有肩關節(jié)骨質(zhì)病變、骨性缺損、盂唇撕裂等；④術后不能持續(xù)進行康復功能訓練。

表1 患者一般資料比較(n=40)

肩袖撕裂診斷標準：臨床表現(xiàn)為患肩中重度疼痛，夜間疼痛明顯，關節(jié)活動度較健側明顯減小，查體見Jobe呈陽性，肩關節(jié)MRI提示肩袖撕裂最大距離1～5 cm，術中關節(jié)鏡下證實存在肩袖全層撕裂。肩袖全層撕裂MRI分類：①小型撕裂，肩袖撕裂距離小于1 cm；②中型撕裂，肩袖撕裂距離為1～3 cm；③大型撕裂，肩袖撕裂距離為3～5 cm；④巨大型撕裂，肩袖撕裂距離大于5 cm。本研究經(jīng)簡陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前均行患側肩關節(jié)X射線、CT掃描、MRI檢查，了解其局部解剖結構及損傷情況，術前血液、心電圖、心臟彩超等檢查均提示無明顯手術禁忌證；合并內(nèi)科疾病的患者則先行對癥處理，排除手術禁忌證?；颊咝g前30 min開始靜脈注射一代頭孢類抗生素預防感染。手術設備為肩關節(jié)鏡成像系統(tǒng)及器械，采用ARTHREX可吸收帶雙線錨釘、金屬帶雙線錨釘、外排擠壓釘、過線縫合鉤、加壓泵。

1.2.2 手術方法 觀察組：患者全身麻醉后，取沙灘椅位，肩部懸空，上肢前屈外展牽引，采用肩關節(jié)鏡標準前側、外側、后側入路，探查盂肱關節(jié)情況，觀察關節(jié)內(nèi)是否存在粘連、肱二頭肌腱與肩袖損傷情況。若患者肱二頭肌長頭腱斷裂，給予修整縫合；患者因攣縮吸收不能縫合，則任其回縮；患者肱二頭肌長頭腱炎性病變未斷裂，則給予適當修整；清理關節(jié)內(nèi)增生的滑膜，關節(jié)粘連則給予松解。然后探查并清理肩峰下滑囊，Ⅰ型肩峰及Ⅱ型肩峰不予處理，Ⅲ型肩峰給予打磨成形，探查并測量肩袖撕裂的形狀、大小及厚度，使用刨刀清理撕裂的肩袖殘端，用磨鉆在肱骨足印區(qū)打磨直至松質(zhì)骨均勻滲血，抓鉗牽拉清理后的肩袖至止點位置，在足印區(qū)內(nèi)側緣置入帶有2根縫線的2枚內(nèi)排錨釘，縫合器過線縫合肩袖，結扎1根藍線形成內(nèi)排錨釘縫線滑輪，并將其牽拉回肩關節(jié)內(nèi)形成內(nèi)排“雙滑輪”壓緊肩袖，用外排錨釘將剩下的藍線及2根縫線固定于肱骨大結節(jié)遠端，并剪去多余縫線。吸出生理鹽水，關閉切口。

對照組：關節(jié)鏡的入路、清理修整方法同觀察組。在足印區(qū)內(nèi)側緣置入2枚各帶1根縫線的內(nèi)排錨釘，過線器將縫線依次穿過肌腱，在肱骨大結節(jié)外緣向下2 cm左右處打孔，每枚錨釘打孔2次，將穿過肌腱的縫線使用打結器打結固定，在肌腱上方形成縫線橋后置入外排錨釘固定。

1.2.3 術后處理 術后24 h內(nèi)監(jiān)測患者生命體征，觀察病情并給予對癥支持治療。2組患者術后用外展支具固定患肢6周，角度維持于外展45°；術后第2天根據(jù)疼痛情況患者開始進行三角肌等長收縮鍛煉及腕關節(jié)、手部的主動功能鍛煉；術后4周逐漸進行患肢被動功能鍛煉，如肘、腕關節(jié)屈伸活動和手的劃圈訓練等，訓練內(nèi)容由簡單至復雜，每次10～15 min為宜，每日2～3次；術后6周拆除固定的外展支具，在無痛情況下進行主動功能鍛煉，如肩周肌力訓練、手抗阻訓練等，每次10～15 min，每日2～3次；術后3個月開始逐步進行肌力恢復鍛煉，在肩關節(jié)無痛的前提下，使肩關節(jié)在各個方向得到最大活動范圍的主動功能訓練；術后6個月可進行部分體育活動，以提高肌肉耐力和肩關節(jié)的穩(wěn)定性；術后12個月可進行一些特殊的投擲體育鍛煉活動。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后3周、6周、3個月、6個月、12個月入院復查，12個月后每6個月復查1次。隨訪時患者行肩關節(jié)正位、側位X射線及肩關節(jié)MRI檢查，判斷錨釘位置、肩袖愈合情況及再撕裂情況。術前及術后3 d、3個月、6個月、12個月采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評估2組患者疼痛程度，術前及術后3個月、6個月、12個月采用Constant評分、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons score,ASES)評分、美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)(University of California,Los Angeles shoulder rating scale,UCLA)評分對2組患者肩關節(jié)功能恢復情況進行評價。其中,VAS評分為0～10分，0～1分表示無痛、2～3分表示輕度疼痛、4～6分表示中度疼痛、7～10分表示重度疼痛；Constant評分為0～100分，ASES評分為0～100分，UCLA評分為0～35分，以上分數(shù)越高說明肩關節(jié)功能越好。術前及術后6個月、12個月檢查2組患者肩關節(jié)前屈、外旋活動度，并統(tǒng)計術后12個月2組患者肩關節(jié)再撕裂發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者手術基本情況比較

2組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。術中及術后均無血管神經(jīng)損傷、錨釘拔出、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例發(fā)生。

表2 患者手術基本情況比較

2.2 患者肩關節(jié)相關評分比較

2組患者術后各時間點VAS評分均較術前明顯降低(P<0.05)，觀察組術后3 d、3個月、6個月VAS評分低于對照組(P<0.05)，2組術前及術后12個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后3個月、6個月、12個月Constant評分、UCLA評分及ASES評分均較術前明顯提高(P<0.05)，觀察組術后3個月、6個月Constant評分、UCLA評分、ASES評分高于對照組(P<0.05)，2組患者術前及術后12個月Constant評分、UCLA評分、ASES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者手術前后肩關節(jié)相關評分比較分)

2.3 患者手術前后肩關節(jié)功能活動度比較

2組患者術后6個月、12個月患肩關節(jié)前屈、外旋活動度均較術前明顯增加(P<0.05)，觀察組患者術后6個月患肩關節(jié)前屈、外旋活動度大于對照組(P<0.05)，2組患者術前和術后12個月肩關節(jié)前屈、外旋活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者手術前后肩關節(jié)活動度比較

2.4 患者肩袖再撕裂發(fā)生情況比較

術后12個月，觀察組患者未見修復肩袖再撕裂，而對照組有4例(10.00%)患者肩袖再撕裂，2組患者肩袖再撕裂發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.528，P=0.028)。

2.5 典型病例

患者，女，49歲，左側肩關節(jié)疼痛、活動受限1年，術前行MRI檢查提示左側肩袖撕裂4 cm，診斷為左側肩袖大型撕裂,行肩關節(jié)鏡下雙滑輪結合縫線橋固定修復手術，術中關節(jié)鏡下見肩袖明顯撕裂,術后復查肩關節(jié)MRI見肩袖連續(xù)性良好，術后12個月隨訪患者肩關節(jié)功能恢復良好(圖1)。

3 討論

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，常因創(chuàng)傷、退變磨損以及慢性撞擊等引起損傷[11]，其發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[12]，是臨床上常見的關節(jié)軟組織損傷，也是肩關節(jié)功能障礙的主要因素之一[13]。目前，臨床上對肩袖損傷主要以手術治療為主[14]，常用的手術方式包括傳統(tǒng)切開修復術、關節(jié)鏡下小切口修復術以及全肩關節(jié)鏡修復術等。隨著生物材料技術的進步和微創(chuàng)技術的廣泛開展，肩關節(jié)鏡技術也迅速發(fā)展，其對肩袖損傷的治療效果顯著[15]，并逐漸成為治療肩袖損傷的主要方法[16]。肩關節(jié)鏡技術修復肩袖的方式有單排縫合、雙排縫合和縫線橋技術，其中以縫線橋技術最受推崇，該技術將負荷分散到各個固定位，增加初始修復結構的穩(wěn)定性，降低每個線結承受的負荷，較單排、雙排縫合增加了腱骨接觸面積，固定效果已獲得臨床公認，但是內(nèi)排錨釘依然存在點狀接觸、張力較大、固定失效、術后疼痛和術后再次撕裂等問題。因此，臨床上需要不斷改進肩袖修補固定的方式，完善縫合技巧以提高固定強度，增加腱骨接觸面積和壓力，改善縫合張力的分布以達到更好的修復效果并減少影響腱骨愈合的因素[17]。而雙滑輪結合縫線橋修復固定技術通過體外徒手打結，利用錨釘孔變換的滑輪將良好復位的肩袖組織進行固定，改良了內(nèi)排錨釘縫線的打結方式，增加了腱骨的壓力與接觸面積。

a:術前MRI；b:術中關節(jié)鏡下見肩袖大型撕裂；c:術中內(nèi)排打結和雙滑輪縫線；d:術中外排固定情況；e:術后MRI；f～h:術后12個月隨訪

本研究結果顯示，2組患者術前VAS評分均為中、重度疼痛，經(jīng)關節(jié)鏡治療后VAS評分均較術前明顯降低，且觀察組患者術后各時間點VAS評分均低于對照組，說明雙滑輪結合縫線橋技術與傳統(tǒng)縫線橋技術固定修復肩袖損傷均可明顯減輕患者術后疼痛，且雙滑輪結合縫線橋技術在相同時間點內(nèi)緩解疼痛效果更好。此外，2組患者術后各時間點Constant評分、UCLA評分、ASES評分均較術前明顯提高，且觀察組患者術后3個月、6個月這3項評分均高于對照組；2組患者患肩關節(jié)前屈、外旋活動度也均較術前明顯增加，且觀察組患者術后6個月患肩關節(jié)前屈、外旋活動度均大于對照組，說明雙滑輪結合縫線橋技術固定修復中型、大型肩袖損傷可達到與傳統(tǒng)縫線橋技術相同的治療效果，且在促進肩關節(jié)功能恢復方面優(yōu)勢更明顯。分析其原因可能是內(nèi)排采用雙滑輪技術，改良了內(nèi)排錨釘縫線的打結方式，有效減少了術后線結脫落或錨釘松動，且與外排縫線橋技術結合，能使肌腱與骨床充分接觸，將肩袖壓向骨面，增加腱骨的壓力與接觸面積，提高了肩袖修復的初始穩(wěn)定性，為肌腱愈合提供了良好的基礎，并且滑輪線能封閉關節(jié)，阻斷關節(jié)液滲入腱骨面足印區(qū)，從而更有效促進腱骨愈合，有利于肩關節(jié)后期進行一定強度的康復功能鍛煉，為患肩關節(jié)前屈、外旋等活動度的增加打下了良好的基礎，有效促進患肩關節(jié)功能的恢復。

以往研究報道肩袖修復后再撕裂情況各有不同[18]，有研究指出單排固定的肩袖再撕裂發(fā)生率為62.5%，雙排固定為41.7%，縫合橋固定技術為10.0%～20.0%[19]。肩袖再撕裂的原因較多，如肌腱質(zhì)量差、縫合錨釘移位、縫線斷裂、不適當?shù)目祻陀柧?、腱骨未愈合等；此外，肩袖再撕裂還可能與術中操作有關，如術中足印區(qū)是否徹底新鮮化、是否達到骨面良好滲血的要求、回縮的肩袖是否松解徹底、縫合后的肩袖張力情況是否合適等，其中腱骨未愈合被認為是肩袖再撕裂的主要原因[20-21]。本研究結果顯示，對照組有10.0%的患者發(fā)生肩袖再撕裂，撕裂的時間基本為術后3～6個月，而觀察組患者未發(fā)生肩袖再撕裂。分析其原因可能是肩袖組織內(nèi)排錨釘處的打結固定方式引起局部組織發(fā)生缺血壞死，導致腱骨不愈合，從而引發(fā)肩袖再撕裂，也可能由于內(nèi)排錨釘為點狀接觸，張力較大，接觸面積相對較小，從而影響腱骨愈合，最終造成肩袖再撕裂；而雙滑輪結合縫線橋技術不僅可以增加固定的強度，而且利用2枚內(nèi)排錨釘將縫線結拉到肌腱上方固定，能夠使肌腱與骨床具有良好的壓配接觸，且內(nèi)排錨釘處采用無線結和垂直壓力固定方式，增加了新鮮骨床和肌腱的緊密程度，外排錨釘收緊縫線做縫合橋固定，形成肩袖足印區(qū)的“口”字形網(wǎng)狀固定，能夠減小內(nèi)排錨釘張力，避免肩袖組織發(fā)生缺血、壞死，促進腱骨愈合，從而有效避免了肩袖再撕裂。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下雙滑輪結合縫線橋技術與傳統(tǒng)縫線橋技術均能較好固定修復肩袖損傷，恢復肩關節(jié)功能，具有較好的臨床治療效果，但雙滑輪結合縫線橋技術能有效緩解患者術后疼痛癥狀，最大程度恢復肩關節(jié)功能，降低患者術后肩袖再撕裂的發(fā)生率，安全性更好，患者預后更佳。但本研究樣本量相對較少，隨訪時間有限，對肩袖損傷修復的遠期治療效果仍需進一步觀察研究。