王遠周，付 昆，馬春輝，莊煥雄

(1.東方市人民醫(yī)院骨科，海南 東方 572600;2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，海南 ?？?570102;3.上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院骨科，上海 200011)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是指利用人工髖臼或人工股骨頭進行置換以達到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形及改善關(guān)節(jié)功能的目的[1]，已成為股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，THA手術(shù)入路方式也在不斷發(fā)生著變化，其中直接外側(cè)入路、后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)為THA傳統(tǒng)入路方式，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能、側(cè)方外展功能等[3-4]，但存在患者術(shù)后恢復不理想、生活質(zhì)量差等問題[5-6]。因此，以直接前方入路(direct anterior approach，DAA)為代表的THA微創(chuàng)入路方式應運而生。DAA是基于傳統(tǒng)前外側(cè)入路改良而來的一種新型入路方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的優(yōu)點[7]，在美國已有超過20%的THA患者選擇DAA作為入路方式[8]，但國內(nèi)DAA發(fā)展較晚，其對患肢股骨暴露性較差，手術(shù)精準度略低[9]。此外，DAA學習曲線較長，操作難度較大，其應用范圍也因此受限[10]。目前，DAA在各地區(qū)醫(yī)院的臨床應用及效果都存在較大差異。為進一步探討不同入路方式在THA中的應用效果，本研究通過對比PLA與DAA的安全性及對患者術(shù)后恢復的影響，以期為THA患者手術(shù)入路方式的選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》?；仡櫺约{入2015年6月至2019年6月在東方市人民醫(yī)院經(jīng)PLA行THA的145例患者為PLA組，再選取同期經(jīng)DAA行THA的153例患者為DAA組。納入標準：①術(shù)前確診為股骨頭無菌性或缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；②均符合THA手術(shù)指征且首次行THA；③術(shù)前髖關(guān)節(jié)解剖功能正常；④股四頭肌肌力正常；⑤術(shù)前病歷或影像學資料完整。排除標準:①伴骨質(zhì)疏松、骨盆畸形、肌肉韌帶功能或凝血功能異常；②有惡性腫瘤、靜脈血栓或其他可增加出血風險疾病史；③近1個月內(nèi)有抗凝藥物服藥史或大型外科手術(shù)史；④存在手術(shù)或麻醉禁忌；⑤無法配合隨訪。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前30 min均預防性使用抗生素，手術(shù)均由同一小組手術(shù)醫(yī)生完成。PLA組：待全身麻醉滿意后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、包扎小腿。以大轉(zhuǎn)子為中心于后外側(cè)作長約12 cm切口，切開皮下組織，顯露深筋膜?？v行切開深筋膜，鈍性分離臀大肌。電刀松解臀大肌股骨止點，便于股骨前移。輕度內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露梨狀肌及聯(lián)合肌腱并于股骨附著處切斷。屈膝、屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋使髖關(guān)節(jié)脫位，從股骨后方剝離關(guān)節(jié)囊、軟組織，顯露小轉(zhuǎn)子。于小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭。利用髖臼拉鉤充分顯露髖臼，并行髖臼準備，使用髖臼銼逐漸增大直徑，銼至髖臼頂和壁周圍松質(zhì)骨出血。確定并固定髖臼外杯，放入聚乙烯髖臼內(nèi)杯。繼續(xù)行股骨準備，屈曲髖部并逐漸擴髓，圓鑿去除股骨頸骨殘余。放入股骨假體，評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，安放股骨頭、股骨頸假體并再次評估髖關(guān)節(jié)活動度。無菌生理鹽水反復沖洗切口，常規(guī)放置引流管，并逐層縫合。

DAA組:復合全身麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以髂前上棘下2 cm及近端2 cm為起點向腓骨頭方向作一長約7 cm切口(圖1a)，逐層切開皮膚，鈍性分離臀大肌、臂中肌等，于臀中肌前1/3處切斷，向近端分離，切開股外側(cè)肌遠端暴露股骨，切開臀小肌，使用拉鉤牽開肌肉從而暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊(圖1b)，經(jīng)闊筋膜張肌與股直肌間隙進入髖關(guān)節(jié)囊，結(jié)扎旋股動脈分支。T型切開關(guān)節(jié)囊，暴露并截斷股骨頸。下肢內(nèi)收、后伸、外旋，取出股骨頭。其余步驟同PLA組，但DAA組不放置引流管。

術(shù)后2組均予以抗感染、抗凝治療及預防并發(fā)癥處理。PLA組在術(shù)后24 h內(nèi)視患者恢復情況予以拔除引流管，2組患者麻醉清醒后進行床上(髖關(guān)節(jié))功能鍛煉，并逐漸進行下穿活動。

a：切口設計；b：暴露前方關(guān)節(jié)囊

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間及住院費用等圍術(shù)期指標，髖臼假體影像學結(jié)果(術(shù)后1 d行骨盆正位X射線檢查髖臼前傾角、髖臼外展角、安全率)[11-12]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Harris評分評估2組術(shù)前及術(shù)后6個月、1年髖關(guān)節(jié)功能，得分范圍0～100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差[13]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

與PLA組比較，DAA組手術(shù)時間更長(P<0.05)，而術(shù)中出血量、切口長度、住院時間及住院費用均更優(yōu)(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

2.2 髖臼假體影像學結(jié)果

術(shù)后1 d，2組髖臼前傾角、外展角的角度及安全率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后1 d髖臼假體影像學結(jié)果比較

2.3 患者并發(fā)癥情況

術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生。DAA組5例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀，予以甲鈷胺靜脈滴注及扶他林局部外用后，3例癥狀于術(shù)后1 d消失，2例出院后繼續(xù)服用甲鈷胺，癥狀于術(shù)后3個月消失；PLA組7例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀，治療同DAA組,3例在術(shù)后1 d癥狀即消失，4例在出院后繼續(xù)服用甲鈷胺，3個月后癥狀消失。隨訪期間，2組均未出現(xiàn)明顯假體移位、松動等現(xiàn)象。DAA組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.27%(5/153)，PLA組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.83%(7/145)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.469，P=0.494)。

2.4 髖關(guān)節(jié)功能恢復情況

隨訪期間無失訪患者，隨訪率為100%。與術(shù)前比較，2組術(shù)后6個月、1年Harris評分均增高(P<0.05)，且術(shù)后1年Harris評分高于術(shù)后6個月(P<0.05)。DAA組術(shù)后6個月Harris評分高于PLA組(P<0.05)，而2組術(shù)前及術(shù)后1年Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組Harris評分比較分)

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體最大、部位最深的關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)疾病導致的疼痛及功能障礙經(jīng)保守治療難以完全緩解，且其在一定程度上又增加了患者骨折、殘疾甚至死亡的風險[14-15]。THA目前已成為骨科領(lǐng)域最為成功且可靠的手術(shù)方式之一，據(jù)報道，每年約有100萬例髖關(guān)節(jié)疾病患者通過THA獲得接近正常生活的能力[16]。而入路方式、假體質(zhì)量及手術(shù)操作等則是影響THA安全性及患者預后水平的重要因素[17]。研究指出，以PLA為代表的傳統(tǒng)手術(shù)入路臨床應用經(jīng)驗豐富，技術(shù)成熟，對于治療髖關(guān)節(jié)疾病臨床療效穩(wěn)定[18]。然而也有研究認為，DAA更符合外科微創(chuàng)理念，適用人群和應用范圍更廣[19]。目前關(guān)于THA入路方式的選擇，臨床尚存分歧。

本研究結(jié)果顯示，DAA組較PLA組手術(shù)時間更長，而術(shù)中出血量、切口長度、住院時間及住院費用均更優(yōu)，與既往研究結(jié)果[20-21]基本一致，表明DAA較PLA對THA患者創(chuàng)傷更小，切口美觀度更高，更有利于患者術(shù)后快速康復，且手術(shù)費用更低。分析原因認為，PLA要求切斷外旋肌群，盡管利于術(shù)野暴露，但導致術(shù)后恢復變慢；而DAA經(jīng)闊筋膜張肌與股直肌間隙進入髖關(guān)節(jié)囊，無需切斷任何肌肉及肌腱，對外旋肌群及其他組織損傷較小，因此術(shù)中出血量控制更好，手術(shù)創(chuàng)傷也更小。DAA較PLA對股骨側(cè)面術(shù)野暴露差，一定程度上增加了手術(shù)操作難度，因此，DAA手術(shù)時間更長。此外，DAA對術(shù)者要求更高，除需具備扎實的解剖學知識外，還應有豐富的THA手術(shù)經(jīng)驗，需要較長的學習曲線和較高的學習成本。

髖臼假體位置直接反映術(shù)后的穩(wěn)定程度，也是評估THA手術(shù)成功和安全性的重要指標[22]，目前臨床常以髖臼前傾角、外展角評估髖臼假體穩(wěn)定性。研究表明，髖臼前傾角角度擴大可使局部應力增大，加重關(guān)節(jié)損害，且可導致前脫位發(fā)生概率上升[23]。因此，應重視THA中髖臼假體安全性，糾正髖臼假體不良位置。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d髖臼前傾角、外展角的角度及髖臼前傾角、外展角處于安全區(qū)域的比例比較差異無統(tǒng)計學意義，提示2組髖臼假體安全性均良好，表明DAA與PLA對THA患者術(shù)后髖臼假體的位置無明顯影響，均可保證其處于穩(wěn)定狀態(tài)。但本研究對THA術(shù)后髖臼假體位置的探討存在時間上的不足，僅對比術(shù)后1 d的差異性，關(guān)于2種手術(shù)入路對髖臼假體位置中、遠期的影響，尚有待進一步研究探討。

隨著DAA在臨床中逐漸廣泛應用，其并發(fā)癥也逐漸受到關(guān)注。Macheras等[24]研究報道，DAA關(guān)節(jié)置換術(shù)中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.37%；本研究DAA組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.27%，與以上研究結(jié)果接近。因此，在臨床工作中應加強對THA術(shù)后并發(fā)癥的預防及對癥處理。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，DAA組術(shù)后6個月Harris評分低于PLA組，而2組術(shù)后1年Harris評分差異無統(tǒng)計學意義，表明短期內(nèi)DAA較PLA更有助于改善THA患者髖關(guān)節(jié)功能，對提高患者預后水平具有積極意義。

綜上所述，DAA較PLA創(chuàng)傷更小，切口美觀度高，費用更低，不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，安全性較高，可促進患者術(shù)后快速康復及快速改善患者髖關(guān)節(jié)功能，具有更好的短期臨床效果。但本研究屬于回顧性研究，臨床資料來源單一，觀察指標有限，關(guān)于2種入路方式對THA患者術(shù)后恢復的影響，還有待進一步前瞻性隨機對照研究加以驗證。