李林武，扈克治，呂 波，任 磊，閆澤正

(桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 桂林 541002)

股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年常見的髖部骨折，通過動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、螺紋針等進行固定是其有效的治療方法，可促進患者早日康復以及關節(jié)功能恢復，改善患者的行走能力和生活質(zhì)量[1-2]。術中骨折復位、股骨近端區(qū)域顯露情況是影響手術成敗的關鍵，因此手術入路的選擇可直接影響患者的治療效果及預后。DHS治療股骨粗隆間骨折常用的手術入路是髖關節(jié)外側(cè)入路，雖然該入路方式可通過對術區(qū)進行廣泛剝離獲得良好的術野，但存在對周圍軟組織剝離過多、延長手術時間、增加手術風險等缺點[3]。而髖前外側(cè)C形入路利用人體組織的自然間隙，創(chuàng)傷小，能準確找到DHS主釘進釘點且有利于術后髖關節(jié)功能康復鍛煉，但由于其術野相對較小，手術難度更大，因此對術者的技術要求也相對較高[4]。關于2種入路方式孰優(yōu)孰劣尚存在爭議。鑒于此，本研究通過對比髖前外側(cè)C形入路與常規(guī)入路DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，以期為DHS手術入路方式的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年4月至2019年1月我院收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中男61例，女39例；年齡61～74歲，平均(66.35±3.42)歲；受傷至入院時間2～22 h，平均(14.83±2.91)h；摔傷54例，交通傷28例，其他18例；按Evans-Jensen分型分類，Ⅰ型28例，Ⅱ型72例；合并基礎疾病44例。納入標準：①經(jīng)臨床、影像學診斷符合新鮮閉合性股骨粗隆間骨折；②采用DHS固定治療；③無手術禁忌證；④臨床資料完整。排除標準：①病理性骨折；②合并多發(fā)性骨折；③術前同側(cè)髖部有其他病患或手術史。按照手術入路不同將患者分為常規(guī)入路組(n=46)和C形入路組(n=54)。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基線資料比較

1.2 手術方法

所有患者完善術前常規(guī)檢查，牽引制動，監(jiān)測各項生理指標，評估耐受手術及麻醉的風險，對原發(fā)疾病進行積極治療，待病情穩(wěn)定后擇期行手術治療。

C形入路組患者采用髖前外側(cè)C形入路：患者全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢呈外展20°～30°，稍內(nèi)旋位，參照切開前擬定的切口入路從髂前上棘下2 cm處沿股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點作長約4 cm的切口，與股骨頸縱軸線平行，再沿大腿外側(cè)稍向上延伸至與股骨外側(cè)平行，整個切口大致呈弧形，見圖1。常規(guī)分離皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜，找到臀中肌和闊筋膜張肌的交界處，按肌纖維方向分開臀中肌，切斷附著在股骨大轉(zhuǎn)子后外側(cè)的部分股外側(cè)肌，C臂X射線機直視下對骨折端進行復位，恢復患肢長度、頸干和前傾角，并糾正畸形，復位滿意后，在維持牽引的同時，用2枚克氏針臨時固定。在患者的股骨粗隆下端2～3 cm處鉆入導針，確保導針位于股骨頭頸正中央或正位稍偏下處，測量導針在股骨中的長度，達股骨頭皮質(zhì)下約5 mm、鉆孔攻絲后拔出導針，然后置入合適的DHS，再將DHS鋼板置于股骨粗隆外側(cè)固定，對于骨折端移位風險大者可加用1枚防旋螺釘固定，最后透視確認骨折復位良好且內(nèi)固定合適后沖洗傷口，依次關閉切口，留置引流管。

常規(guī)入路組患者采用髖關節(jié)外側(cè)入路：患者全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患髖墊高，采用髖關節(jié)外側(cè)入路，在大轉(zhuǎn)子下股骨外側(cè)作長為6～8 cm的切口，順切口縱形切開闊筋膜直達股外側(cè)肌，充分暴露股骨上端，C臂X射線機透視下復位滿意后，其他手術操作同C形入路組。

a：切開前擬定的切口入路；b：術中切開牽引肌肉暴露骨折端

1.3 術后治療

術后對患者進行心電監(jiān)護，并行抗感染、抗血栓、抗墜積性肺炎、抗骨質(zhì)疏松等治療，根據(jù)患者的身體情況開展康復鍛煉。術后常規(guī)復查X射線，術后12個月左右行內(nèi)固定取出術。

1.4 觀察指標

記錄2組手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、引流量、住院時間及術后并發(fā)癥；記錄2組患者術后3個月、6個月、12個月髖關節(jié)Harris評分，并評價術后12個月的髖關節(jié)功能[5]，包括功能、疼痛、畸形、活動度，滿分為100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術相關指標比較

C形入路組手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、引流量、住院時間均短/少于常規(guī)入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術相關指標比較

2.2 患者手術前后髖關節(jié)Harris評分比較

2組患者術后3個月、6個月、12個月髖關節(jié)Harris評分均優(yōu)于術前，且術后3個月、6個月、12個月髖關節(jié)Harris評分依次增高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C形入路組術后各時間點髖關節(jié)Harris評分均優(yōu)于常規(guī)入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者手術前后髖關節(jié)Harris評分比較分)

2.3 患者術后12個月髖關節(jié)功能比較

C形入路組術后12個月髖關節(jié)功能優(yōu)良率高于常規(guī)入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者術后12個月髖關節(jié)優(yōu)良率比較[例(%)]

2.4 患者術后并發(fā)癥比較

C形入路組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是髖部常見的一種損傷，多發(fā)生于老年群體，主要指股骨頸基底至小粗隆水平以上的骨折[6]。保守治療會增加患者疼痛，延長臥床時間，不利于骨折愈合，且會增加墜積性肺炎、患肢短縮、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生風險及病死率，因此，在身體狀況允許的情況下，應盡可能選擇手術治療[7]。老年患者往往健康狀況不佳，常合并糖尿病、冠心病、高血壓等基礎疾病，手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率高[8]。在條件允許的前提下，DHS可以提供更好的生物力學穩(wěn)定性，恢復患者解剖結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)傷小，手術風險低[9]。充分暴露骨折，實現(xiàn)骨折斷端的解剖復位，控制骨折塊血運的破壞，最大限度減少周圍軟組織的破壞，對于保證手術效果至關重要，選擇恰當手術入路方式是解決這些問題的關鍵[10-11]。常規(guī)手術入路手術時間長，會增加術后瘢痕粘連，影響患者術后功能康復。尋找一種創(chuàng)傷小、失血量少、術后康復快的手術入路方式成了骨科醫(yī)生關注的熱點問題。因此，本研究嘗試采用損傷更小的髖前外側(cè)C形入路DHS治療老年股骨粗隆間骨折，并對比其與常規(guī)手術入路的臨床效果。

本研究顯示，C形入路組手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、引流量、住院時間均短/少于常規(guī)入路組，提示髖前外側(cè)C形入路可縮短手術時間和住院時間，減少出血量、引流量及術中透視次數(shù)，這是因為常規(guī)髖關節(jié)外側(cè)入路是直接縱行劈開股外側(cè)肌纖維，軟組織剝離較多，嚴重破壞骨質(zhì)血液供應，術后愈合困難，一定程度上影響了術后功能的康復，并且存在較高的異位骨化風險[12]，同時其不能很好地暴露骨折端，影響手術操作，導致置釘操作困難，會延長手術時間及增加手術風險。而髖前外側(cè)C形入路選擇臀中肌—闊筋膜張肌間隙進入，可縮短手術時間，同時DHS具有靜力和動力性加壓作用，復位固定可靠；此外，該術式自股外側(cè)肌薄的部分切開并向遠側(cè)翻開，操作過程中避免了對臀中肌等周圍軟組織的損傷，減少了手術對機體生理內(nèi)環(huán)境的干擾，有利于術后外展肌力和活動恢復，可使患者盡早進行功能鍛煉[13-14]，同時住院時間的縮短，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后3個月、6個月、12個月C形入路組髖關節(jié)Harris評分均較常規(guī)入路組高，術后12個月髖關節(jié)功能優(yōu)良率也高于常規(guī)入路組，說明髖前外側(cè)C形入路手術可獲得更為理想的恢復效果，有利于術后髖關節(jié)的穩(wěn)定和功能恢復。分析其原因為該手術入路可減少患者術中失血量并提高術后康復鍛煉規(guī)范度，促進骨折部位炎癥細胞代謝、血液循環(huán)及礦物質(zhì)的沉積，提高骨密度值及肌肉力量，繼而促進骨力學性能的恢復，為患者骨折愈合創(chuàng)造良好條件，進而提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量[4,15]。

術后肢體短縮、內(nèi)固定松動、切口感染等并發(fā)癥會嚴重影響DHS療效[16-17]。本研究結(jié)果顯示C形入路組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)入路組。骨折復位質(zhì)量與螺釘發(fā)生移位相關，髖前外側(cè)C形入路相比常規(guī)入路存在顯著的解剖學結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，其可在C臂X射線機直視下對骨折進行復位，有利于股骨粗隆間骨折獲得早期的穩(wěn)定固定，縮短骨折愈合時間，減少遠期內(nèi)固定DHS松動和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生[18]。感染為骨科植入內(nèi)固定手術的嚴重并發(fā)癥，髖前外側(cè)C形入路手術操作時間短，創(chuàng)傷小，減少了不必要的組織損傷，進而減少了切口感染的概率。本研究共有4例患者出現(xiàn)術后切口感染，應用抗生素治療、每天換藥和加強護理后好轉(zhuǎn)。因螺釘滑動、螺釘退出、髖內(nèi)翻畸形愈合導致內(nèi)固定失敗的患者行DHS翻修術，其中3例行全髖關節(jié)置換術，5 例行人工骨和自體骨植骨后更換螺釘。本研究結(jié)合相關文獻[19]和臨床經(jīng)驗總結(jié)圍術期要點如下：①針對合并基礎疾病的患者應及時給予對癥處理；②對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折患者慎用DHS；③在DHS主釘上方增加1枚防旋螺釘可提高DHS抗旋轉(zhuǎn)能力，減少DHS旋前移位和斷釘；④保證DHS滑動釘在股骨頸內(nèi)的良好位置，預防主釘切出股骨頭；⑤術中注意保護周圍組織和血運，減少粘連；⑥正確進行康復鍛煉，骨質(zhì)疏松患者需接受抗骨質(zhì)疏松治療。

綜上所述，與常規(guī)入路相比，采用髖前外側(cè)C形入路DHS治療老年股骨粗隆間骨折，手術時間短，出血少，術中透視次數(shù)少，手術風險低，且術后并發(fā)癥少，患者配合術后早期功能鍛煉可盡快恢復髖關節(jié)功能。