劉 剛，劉衛(wèi)東，張 猛，于廣洋，袁東堂

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科,江蘇 淮安223300)

股骨頸骨折是骨科較為常見的疾病，發(fā)病率約為3.61%，占髖部骨折的51.97%[1]。股骨頸骨折主要發(fā)生于老年人，多由摔倒、側(cè)翻等低能量損傷造成，而中青年人群則多由墜落、車禍傷等高能量損傷造成[2]。目前股骨頸骨折以手術(shù)治療為主，空心加壓螺釘內(nèi)固定因其具有創(chuàng)傷小、固定可靠、能增加斷端壓力、降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力、利于患者術(shù)后早期恢復(fù)且操作簡單等優(yōu)點成為股骨頸骨折的首選治療方法[3]。然而有研究顯示，患者術(shù)后股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的發(fā)生率仍占有一定比例，且ONFH往往治療困難，容易發(fā)生不同程度股骨頭塌陷，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[4]。因此，ONFH是目前臨床保髖治療面臨的主要問題[5]，探討ONFH發(fā)生的危險因素，針對危險人群進行預(yù)防對于改善股骨頸骨折患者預(yù)后、降低ONFH發(fā)生率至關(guān)重要。盡管有部分研究發(fā)現(xiàn)，骨折類型、術(shù)前患肢是否牽引、關(guān)節(jié)囊是否切開等因素可能與ONFH發(fā)生有關(guān)[6-7]，但意見尚未統(tǒng)一，且鮮有研究考慮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)中螺釘方面的影響因素，因此，本研究納入螺釘因素，更加全面地分析空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)ONFH的危險因素，以期為其臨床早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年8月至2019年8月我院骨科收治的108例股骨頸骨折患者為研究對象，其中男68例，女40例；年齡18～60歲，中位年齡42歲；Garden分型Ⅰ型4例，Ⅱ型50例，Ⅲ型28例，Ⅳ型26例。本研究為前瞻性研究，已獲我院倫理委員會審批，且試驗方法嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定設(shè)計。所有研究對象及家屬均已知悉相關(guān)權(quán)利和風(fēng)險，自愿參與研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2009年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《臨床診療指南：骨科分冊》[8]中股骨頸骨折相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③單側(cè)股骨頸骨折；④股骨頸骨折后行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療；⑤隨訪時間不少于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并身體其他部位骨折；③合并ONFH病史及嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病；④有長期酗酒或激素治療史；⑤隨訪資料不完整。

1.2 基本檢查及臨床資料收集

收集所有入選患者的年齡、性別、BMI及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級等基本資料，以評估患者身體情況及手術(shù)麻醉風(fēng)險。記錄患者骨折原因、骨折側(cè)別、骨折線部位、Garden分型、受傷距手術(shù)時間、是否急診(急診定義為受傷后12 h內(nèi)手術(shù))、螺釘排列方式、螺釘取出與否及復(fù)位質(zhì)量。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)患肢牽引，評估手術(shù)風(fēng)險?；颊卟捎萌砺樽砘蛴材ね饴樽?，于牽引床上仰臥，X射線下進行股骨頸骨折閉合復(fù)位，C臂正側(cè)位透視顯示骨折對位對線良好，復(fù)位過程中避免牽引過度。經(jīng)皮置入3枚導(dǎo)針，測量長度并沿導(dǎo)針擰入3枚長度合適的空心加壓螺釘，拔除導(dǎo)針，透視顯示復(fù)位良好后結(jié)束手術(shù)。根據(jù)Garden指數(shù)[9]評價復(fù)位質(zhì)量：正位片160°～180°，側(cè)位片180°為Ⅰ級(滿意)；正位片155°～180°，側(cè)位片155°～180°為Ⅱ級(較滿意)；正位片<150°或側(cè)位片>185°為Ⅲ級(一般)；正位片<150°，且側(cè)位片>185°為Ⅳ級(不滿意)。

1.4 隨訪

通過電話、門診復(fù)查和住院等方式對所有納入患者進行隨訪，出院后3個月、6個月、12個月門診復(fù)查，以后每年門診復(fù)查1次，截至2020年8月31日，為期12～24個月。隨訪內(nèi)容包括患者有無髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動情況及是否出現(xiàn)ONFH。ONFH根據(jù)2012年制定的ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，臨床表現(xiàn)以腹股溝、臀部、大腿等部位關(guān)節(jié)痛為主，患者髖部活動受限，并通過X射線、CT、MRI、核素掃描及骨活檢中任一影像學(xué)檢查結(jié)果進行確診。其中X射線征象：ONFH早期出現(xiàn)股骨頭硬化、囊變，密度改變；隨后出現(xiàn)軟骨下骨“新月征”；晚期股骨頭塌陷變形；髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼邊緣硬化和囊變。MRI征象：T1加權(quán)相出現(xiàn)壞死區(qū)帶狀低信號，T2加權(quán)相出現(xiàn)典型“雙線征”。統(tǒng)計ONFH發(fā)生率，并根據(jù)是否發(fā)生ONFH將患者分為壞死組和未壞死組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。單因素χ2檢驗分析ONFH的影響因素，并將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進一步分析ONFH的獨立影響因素，受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲線分析獨立影響因素和聯(lián)合模型預(yù)測ONFH的能力。應(yīng)用AMOS 23.0軟件建立ONFH結(jié)構(gòu)方程模型，雙側(cè)P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨頸骨折術(shù)后ONFH發(fā)生率

術(shù)后隨訪12～24個月，平均(18.12±6.04)個月。108例患者均完成X射線檢查，其中10例(9.26%)發(fā)生ONFH；74例完成MRI檢查，其中17例(22.97%)發(fā)生ONFH；經(jīng)MRI、X射線共檢測出27例(25.00%)ONFH患者。

2.2 股骨頸骨折術(shù)后ONFH的單因素χ2檢驗

單因素χ2檢驗結(jié)果顯示，2組骨折原因、Garden分型、受傷距手術(shù)時間、螺釘排列方式、螺釘取出與否及復(fù)位質(zhì)量比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 股骨頸骨折術(shù)后ONFH的單因素χ2檢驗(例)

2.3 股骨頸骨折術(shù)后ONFH的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Garden分型Ⅲ～Ⅳ型、螺釘排列方式為正三角形、螺釘取出及復(fù)位質(zhì)量Ⅲ～Ⅳ級均是ONFH發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 股骨頸骨折術(shù)后ONFH的多因素Logistic回歸分析

自變量賦值：骨折原因，低能量創(chuàng)傷=0，高能量創(chuàng)傷=1；Garden分型，Ⅰ～Ⅱ型=0，Ⅲ～Ⅳ型=1；受傷距手術(shù)時間，≤3 d =0，>3 d=1；螺釘排列方式，倒三角形=0，正三角形=1；螺釘取出與否，否=0，是=1；復(fù)位質(zhì)量，Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ～Ⅳ級=1。因變量賦值：股骨頭壞死，未壞死=0，壞死=1。

2.4 ROC曲線分析

ROC曲線分析Garden分型、螺釘排列方式、螺釘取出與否、復(fù)位質(zhì)量及獨立影響因素的聯(lián)合模型曲線下面積(AUC)，其中聯(lián)合模型AUC為0.809(95%CI：0.728～0.836)，靈敏度、特異度分別為88.13%和84.22%，見表3。

表3 ROC曲線分析

2.5 內(nèi)固定術(shù)后ONFH結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建

采用極大似然估計法構(gòu)建內(nèi)固定術(shù)后ONFH的結(jié)構(gòu)方程模型，模型擬合良好(χ2=9.354，P=0.305)，見表4。Garden分型、螺釘排列方式、螺釘取出與否、復(fù)位質(zhì)量的路徑系數(shù)見表5、圖1，模型可決系數(shù)為0.28。

圖1 ONFH結(jié)構(gòu)方程模型

表4 模型擬合指標(biāo)

表5 ONFH結(jié)構(gòu)方程模型參數(shù)

3 討論

股骨頸骨折后，受到血運、生物力學(xué)、關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高及脂肪栓塞等多重影響，容易發(fā)生骨折不愈合、ONFH等并發(fā)癥[11]。其中ONFH發(fā)生率為10.00%～43.00%[12]，如果不能早期發(fā)現(xiàn)及治療，會引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重時需行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，增加額外醫(yī)療費用，加重患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。因此，尋找ONFH的危險因素并對其進行早期干預(yù)，有利于改善患者預(yù)后，降低ONFH發(fā)生風(fēng)險。本研究中ONFH的發(fā)生率為25.00%，與以往研究結(jié)果一致；對影響ONFH的相關(guān)危險因素進行探討，發(fā)現(xiàn)Garden分型Ⅲ～Ⅳ型、螺釘排列方式為正三角形、螺釘取出及復(fù)位質(zhì)量Ⅲ～Ⅳ級均是股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)ONFH的獨立影響因素。

Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ONFH的發(fā)生與骨折移位程度顯著相關(guān)，而高能量創(chuàng)傷多造成較嚴(yán)重的骨折移位，且骨折端周圍軟組織損傷更為嚴(yán)重，更易發(fā)生ONFH。Noh等[14]使用激光多普勒設(shè)備證實骨折移位越嚴(yán)重，周圍血管損傷程度越大，術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率也越高。Garden分型是目前臨床最常用的分型，反映了骨折端移位情況、穩(wěn)定性及損傷程度[15]。臨床研究證實移位型(Garden Ⅲ～Ⅳ型)股骨頸骨折的ONFH發(fā)生率顯著高于無移位型(Garden Ⅰ～Ⅱ型)[6]，本研究結(jié)果也顯示Garden Ⅲ～Ⅳ型患者的ONFH發(fā)生率顯著高于Garden Ⅰ～Ⅱ型，因此Garden分型較高被視為術(shù)后發(fā)生ONFH的獨立影響因素。

空心加壓螺釘正三角形排列固定股骨頸骨折是臨床廣泛采用的手術(shù)方式，然而Koaban等[16]提出正三角形排列可能導(dǎo)致內(nèi)固定強度減弱，股骨頸骨密度降低，與倒三角形排列相比，空心加壓螺釘正三角形排列固定股骨頸骨折不愈合的概率更大，進而增加了ONFH發(fā)生的風(fēng)險。本研究也發(fā)現(xiàn)螺釘呈正三角形排列ONFH發(fā)生率顯著高于倒三角形排列。此外，有研究通過生物力學(xué)測試證實，3枚空心加壓螺釘呈倒三角形排列能夠起到較好的股骨頸上方抗張力作用[17]。因此螺釘排列方式能夠影響骨折處的生物力學(xué)效應(yīng)，從而導(dǎo)致骨折不愈合、ONFH等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，股骨頸骨折愈合后，加壓螺釘取出可能影響股骨頭血運[18]。這可能與生物力學(xué)改變有關(guān)，局部骨板重新塑形，骨小梁重排，造成血管畸形閉塞；此外，手術(shù)刺激也會使局部血管發(fā)生痙攣、血液高凝并形成局部血栓。本研究發(fā)現(xiàn)，螺釘取出患者ONFH發(fā)生率顯著高于螺釘未取出患者，與Sadiq等[19]的研究結(jié)果一致。但也有研究認(rèn)為內(nèi)固定物會引起股骨頭內(nèi)髓腔壓力增高、血運變差，引起骨內(nèi)組織缺氧，進而導(dǎo)致骨壞死[20]。因此對螺釘是否取出可能仍需進一步的臨床研究證實。

滿意的復(fù)位質(zhì)量有利于解除血管壓迫并保持骨折斷端的穩(wěn)定性，是提高骨折愈合率、降低ONFH發(fā)生率的關(guān)鍵因素[21]。Suh等[22]研究顯示，骨折復(fù)位質(zhì)量是影響股骨頸骨折預(yù)后的首要因素。Wilk等[23]研究發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位質(zhì)量不滿意患者ONFH發(fā)生率顯著高于骨折復(fù)位質(zhì)量滿意患者(68.75%vs.20.00%)。Sumiyosh等[24]也認(rèn)為骨折復(fù)位質(zhì)量不滿意會顯著增加術(shù)后ONFH發(fā)生率。本研究采用Garden指數(shù)評價患者骨折復(fù)位質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)Garden指數(shù)分級越高，ONFH發(fā)生率越高，表明骨折復(fù)位質(zhì)量能夠影響患者術(shù)后ONFH發(fā)生率。

在探討?yīng)毩⒂绊懸蛩氐幕A(chǔ)上，本研究利用ROC曲線檢驗Garden分型、螺釘排列方式、螺釘取出與否及復(fù)位質(zhì)量聯(lián)合模型對內(nèi)固定術(shù)后ONFH發(fā)生的預(yù)測效力，結(jié)果顯示聯(lián)合模型AUC為0.809(95%CI：0.728～0.836)，靈敏度、特異度分別為88.13%和84.22%，表明聯(lián)合模型預(yù)測效力優(yōu)于其他獨立影響因素。進一步構(gòu)建ONFH的結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果顯示模型擬合良好，Garden分型、螺釘排列方式、螺釘取出與否及復(fù)位質(zhì)量能夠分別解釋11.80%、10.40%、9.70%及13.50%的ONFH變異度，模型整體能夠解釋28.00%的ONFH變異度，提升了單因素的預(yù)測能力，但也反映出仍存在其他未知因素影響股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后ONFH的發(fā)生。本研究為單中心研究，樣本量較少，且隨訪時間較短，結(jié)果可能存在一定偏倚，未來仍需多中心、大樣本量、隨訪期長的研究加以驗證。

綜上所述，Garden分型、螺釘排列方式、螺釘取出及復(fù)位質(zhì)量均是股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)ONFH的獨立影響因素，能解釋部分ONFH變異度，聯(lián)合以上獨立影響因素對ONFH進行預(yù)測價值更高。